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曾庆明教授经典医案之经方时方痛经案

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2013-4-15
发表于 2017-6-23 06:42 |显示全部楼层
曾庆明教授经典医案之经方时方痛经案原创 2017-05-27 深圳曾庆明 罗湖区中医院中医工作室
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验案分享
【病例】张某,女,25岁,职员,未婚未孕。2013年11月9日
【主诉】反复经期小腹痛10年余,加重2年。
【刻诊】患者15岁初潮,反复经期小腹疼痛难忍;近2年有加重趋势。其经前第一天,开始小腹稍有不适及紧缩感,紧接2-3个小时紧缩感如痛如锥,有时伴恶心欲吐,冷汗肢凉,头昏乏力,得暖水袋稍减,必得西药止痛才缓解,缓解后全身疲乏,精力不继,经前乳房不胀,经量一般,色紫有块,块头不大数量不多,经期6-7天,有时延后3-5天;白带正常;饮食、二便尚可。视之体瘦,脸色憔苍,舌苔薄白、舌质瘦小、舌色淡紫,扪之四肢发凉,脉弦细沉尺稍弱。
【方药】从寒凝气滞兼肾气不足治之:
1、用蔡小荪温经散寒汤加减:当归10g川芎10g赤芍15g炒白术15g紫石英20g胡芦巴5g五灵脂10g金铃子10g玄胡索10g制香附10g小茴5g艾叶5g仙灵脾10g;5剂,于经前5天起,一天一剂,服至月经来潮。
2、经前第1天小腹作痛之时,改服震灵丹+金铃子散加减:紫石英1包赤石脂1包乳香1包没药1包三七1包生蒲黄1包血竭1包川楝子1包玄胡1包:四剂,为免煎颗粒冲剂,日二剂,分三次开水冲服,服至月经第二天。
3、《沈氏尊生方》艾附暖宫丸:熟地15g当归10g芍药10g川芎10g艾叶10g香附10吴茱萸5肉桂10(后下)炙黄芪15川续断10,4剂,服完剩余月经日期,水煎服,日一剂。
【二诊】2013年12月7日:患者痛经减轻,但仍需服止痛药方能坚持工作;且月经9天始尽,尽后脸上长痘,食纳减少,仍怕冷厚衣,手足发凉,精神困乏;月经已推后5天未至,小腹无胀痛等欲来之不适感,舌稍淡紫苔薄白,脉弦细弱。既担心月经错后过久,又担心痛经影响工作。方药:易从发作时少阴寒凝血固气血凝滞治,发作后从少阴肾中阳气不足、太阴脾之气血匮乏治:
【方药】1、发作前与发作时用辛热开温太少开太阳之麻附辛汤合乌头汤加减:制附子15(加蜂蜜、生姜先煎半小时)细辛10三棱15莪术15制川乌15肉桂5(后下)赤芍10乳香5(包煎)没药5(包煎)五灵脂10(包煎)生蒲黄10(包煎)广木香5全蝎1包(免煎分次冲服),四剂,月经前2天小腹未痛起服之,至月经来第2天,立足点在大辛大热,散寒逐瘀,止痛治标;+ v* t# Y1 i6 j/ e* Q8 @
2、经期服四物温经汤:当归10川芎10熟地15桂枝10吴茱萸2.5当归10赤芍10丹皮5姜半夏10炮姜10麦冬10阿胶10(烊化服)党参10炙甘草5:5剂;水煎服;
3、经尽后,晨午服中成药乌鸡白凤丸,晚上服调肝汤加减:熟地15山萸肉10山药10当归10白芍10赤芍10阿胶10(烊化服)炙甘草5巴戟10仙灵脾10炙黄芪15党参10紫石英15鹿角胶10(烊化服)菟丝子10,10剂,日0.5剂,共服20天。
【三诊】2014年1月7日:患者诉月经至第一天疼痛大减,未用止痛药,精神振作,经色红活,六天尽,经量稍增,整个服药期间,食纳可,二便调,手足增暖,怕冷减轻,睡眠深沉,整体向好,舌稍淡紫苔薄白质瘦小,脉弦细尺稍弱。方药:仍用上法、上方出入:
【方药】1、经前煎剂去制川乌、炙麻黄;加党参15:3剂;服至经来第1或第2天;2、经期方不变,服5剂;3、经尽后晨服人参养荣丸,10剂,水煎服,一剂服2天;中午按说明服中成药乌鸡白凤丸;晚上服加味调肝汤,方药及其煎服法同上。接连服2月经周期,痛经消失,神振人爽,精力充沛。
病案解析
1、为什么用麻黄附子细辛汤和乌头汤?此例病案病机上总体属寒凝胞宫,气血痹阻,不通则痛;从六经辨证分析,病位主要在少阴之寒凝,太阳之表闭,所以非大辛大热之乌附辛麻之辈不足以温其冷,解其凝,透其寒。用经方麻黄附子细辛汤,非取其温经解表,实用其温开少阴之寒,解开胞宫之凝,且透寒外出,使寒凝温化之后有所出路。乌头汤原治“病历节不可屈伸”之寒湿历节,用治寒湿性痹痛,其效常可立竿见影。以其乌头与附子相须,善于祛少阴之寒而镇痛,麻黄发汗宣痹能够透少阴之伏寒外解太阳,芍药和甘草长于缓急舒挛,黄芪益气固卫,助麻黄、乌附温经止痛,又不使散温太过,白蜜甘缓,解乌附之毒,移之寒凝痛经,正可谓与病机不谋而同。但这两个方都不可过用、久用,只在欲作已作之际,突击性用之3-4天,痛减即止,见好即止,此《黄帝内经》“大毒治病,十去其六”,衰其大半即止之意也。
2、经期服药为何取四物温经汤?经期之治多在调理气血,气血中尤其在和血、活血、养血。国医大师班秀文巧用“活和补”治疗痛经,即经前防痛以活血为主;经期治痛,以调和气血为主;经后调养,以补益气血为主。但视其用方用药,均应四物汤为主。临床上尤其经期用四物着眼和血,不论寒热虚实,多是对症稳妥之方。本案痛经,正当经血来潮之际,既要行血更要和血,即要化瘀更要补血,因而选四物汤可谓名正言顺。
而选经方温经汤则是从病机考虑。此方原治“妇人年五十所,病下血十日不止,暮即发热,少腹里急……”之冲任虚寒兼有瘀血而引起的崩漏之证。本案之痛经,本质上说是“不荣则痛”之虚痛,而且虚在少阴、厥阴与太阴和阳明之精血与气血,而且从寒热辨,乃典型虚寒。究其方,内寓胶艾四物汤、桂枝汤、吴茱萸汤和麦门冬汤,应对着阳虚、血虚、血寒、血瘀之病机,用其原文说是关键在“瘀血在少腹不去”,因而广用于妇科其他血虚有寒夹瘀的疾病之中,如月经后期,崩漏,不孕,卵巢囊肿等,因合“气行则血行,血得寒则凝,得温则行,得血补则充”之妙,故痛经前或行经期用之5-6天,效果每每称许。
当下血来潮之际,乌附不宜,姜桂也不可太过,温经汤之“冲任虚寒夹瘀”即阳虚血寒,血虚夹瘀正合此案之机,用之果然效胜首诊之温经散寒汤和艾附暖宫丸。
3、经后期何以选调肝汤、人参养荣丸、乌鸡白凤丸?不论是原发或继发性痛经,治疗的立足点不外呼如何尽快止痛和预防或减少复发。从内服中药角度看,相对来说实性“不通则痛”更多的是立足活血、行气、清化止痛,取效更速,但似乎复发率较高,疗效稍难巩固;而虚性“不荣则痛”则止痛时效有时似乎稍逊一筹,但一旦取效之后其效更易巩固,不易反复。本案初潮15岁相对多数少女说稍嫌其晚,其体瘦力薄稍嫌其虚,尤其怕冷、神疲,舌淡脉弱,更属阳气不足,少阴肾与太阴之不足也。因此一手要立足后天太阴脾,用人参养荣丸或乌鸡白凤丸(至少以用丸剂,不仅可以丸者缓也,而且可以节省白领一族煎中药时间);另一手要立足先天少阴肾,用傅青主调肝汤。原治行经后少腹疼痛之方,其解释是“少腹痛于行经后,乃肾气涸也,夫经水者,天一之真水也,满则溢而虚则闭。乃肾虚不能养木,肝木必克脾土,故尔腹痛也。药后山药五钱,阿胶三钱,当归三钱,白芍三钱,山萸肉三钱,巴戟一钱,甘草一钱”;临床上,经后诸症,此方调理甚佳,不特治经后腹痛也。在使用上如要加减,最好只加不减。究其方意,归、阿、芍、萸补肝;山药、甘草健脾;巴戟益肾。其中,芍、甘、萸酸甘养阴缓急,巴戟辛甘温,温肾暖冲任。治少腹冷痛,量少寓“阴中求阳”。移治本案虚寒性痛经,仍嫌其补肾不足,因而更加仙灵脾以助巴戟之力;加参、芪、紫石英、鹿角胶以补肾中精气;本案性格内向,素有肝郁机,再加菟丝子配合巴戟天,补肾固督以养肝中阳气,肝阳充旺,则其气不易抑郁也。
跟师心得
1、分期调治痛经:痛经总归为冲任气血失和之病。治疗总以调理冲任气血为主,治疗至少分2个阶段进行:月经期行气和血止痛以治期标为主,由通着手,虚则补而通之,实则泻而通之。本案虚寒为主,立足于补。审证求因以治本,调和气血冲任,本案少阴肾与太阴脾之气血精血不足,因而以补为主。而当痛甚之时,又当三期进行,即经前欲痛至痛作期、经期、经后期。不论虚实,最能取信病人的是止痛,最能体现水平是防复。因此,辨证求因地治本防治痛经复发,以及有生育要求的随之而来的调月经周期与助孕,才是止痛之后的关键所在。
2、经方与时方相结合:痛经是月经病中较为常见者,其治疗不可拘泥于一方、一法,而应灵活施治,经方有经方的魅力,时方有时方的优越,临床中将其恰当结合,则会效若浮鼓。
(此病案由曾庆明名中医传承工作室黄伟娟医生整理供稿)

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本帖最后由 曾庆明名中医工作室 于 2017-6-23 06:44 编辑
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