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曾庆明教授经典病案之桃核承气汤合五苓散治疗前列腺增...

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发表于 2017-8-8 22:22 |显示全部楼层
曾庆明教授经典病案之桃核承气汤合五苓散治疗前列腺增生并慢性前列腺炎症
8 n. B6 \4 f: B' D# L原创 2017-07-06 曾庆明 罗湖区中医院中医工作室
# @+ n" H4 N4 K+ V' C5 ~姓名:郑某,男,81岁,首诊:2016年11月14日。
  i! Z( t- R* S+ y* j* T【主诉】:尿频、尿急、尿痛3月。
$ q* ]! `+ r0 r6 W+ d; A9 k2 z6 S' J 微信图片_20170808222820.jpg

" F+ j1 }* R7 R8 A9 c' t7 t6 c【现病史】:患者自诉3个月前无明显诱因出现持续尿频、尿急、尿痛、尿无力、尿等待,以及热感,且尿痛表现为小便时阴茎中部作痛,尿热感则多在夜间加重;无腰痛、发热,饮食、大便、精力 与体力无明显异常。2016年8月在外院就诊,查尿常规正常,前列腺液常规:卵磷脂+,白细胞+++,前列腺彩超:前列腺大小为:49x46x42mm,PSA:2.3ng/ml,诊断为慢性前列腺炎和前列腺增生,经治疗后症状反复。
  J! s& S. ?2 X& F( }0 s现症见:尿痛,尿频,尿急,尿无力,尿等待,小便灼热感,夜尿5~6次,寐差,饮食可,大便正常,舌淡紫暗、舌下静脉紫暗粗曲,苔薄白,脉弦缓重按无力。既往体健。
" }6 g$ [8 X2 p5 g% ]" `3 V西医诊断:1. 前列腺增生症;2.慢性前列腺炎; L0 |, \# P. D, U
中医诊断:精癃 瘀热阻滞证( D& W) ?! Q; [7 R
辨证分析:阳不化气兼有瘀热阻滞下焦之证
1 d: s! _+ r; U8 V* F治法方药:活血化瘀、温阳化气、清热利湿;方拟五苓散合核核承气汤加减。0 o3 J% b/ z; W- l( a& F8 [" N
【处方】:桂枝10泽泻30猪苓15炒白术10茯苓20车前子10桃仁10制大黄5后下红藤30山兹菇10生甘草10川牛膝15党参10水蛭1袋5克(颗粒剂,每袋5克,冲服):七剂。! l; r. [" k' v  A
【二诊】:2016年11月21日   药后尿痛和尿频减轻明显,但溺时热感、尿等待、尿不尽和小便乏力诸症依然,舌淡暗、舌下静脉紫暗粗曲,脉弦细,仍上法上方,再合六一意,去红藤;加滑石15,生甘草10生黄芪30猪苓10,7剂。! \+ }' _; z' Y
【三诊】:2016年11月28日,药后甚效,尿痛几乎消失,尿热也明显减轻,小便通利,尿频尿等待与尿乏力等也随之减轻,大便稍稀, 舌稍淡苔薄白,脉弦细滑,仍从五苓散+桃核承气+蒲灰散加减:桂枝10泽泻30猪苓15炒白术10茯苓20猪苓15车前子15桃仁10制大黄5(后下)鱼腥草30蒲公英20生甘草10川牛膝15滑石(包煎)15生蒲黄10(包煎)生黄芪30:七剂。( k, t4 o, D2 ^( H2 Y
【四诊】:2016年12月5日   药后诸症续减,总体向愈,唯遗有溺时阴茎痛和小便夜间偶有热感,仍稍腹泻, 舌淡暗、舌下静脉紫暗粗曲,苔薄白,脉弦细:仍用上方去桃核承气加减:桂枝10泽泻30猪苓15炒白术10茯苓30猪苓15车前子15鱼腥草30炙甘草10川牛膝15滑石20生地15(包煎)生黄芪30红参10:七剂。 - i* \+ m0 ^  B
【五诊】:2016年12月26日 药后效果接续,精神振作,饮食、睡眠、大便均属正常,除了夜尿2-3次,小便夜间稍有痛感和热感外,其他尿道局部症状基本消失,此外,入暮稍感头昏,夜间小便仍有2-3次。 舌稍淡紫、舌下静脉紫暗粗曲,苔薄白,脉弦细。再拟五苓散合核核承气汤加减:桂枝10泽泻30猪苓15炒白术10茯苓20车前子10桃仁10制大黄5后下生甘草10川牛膝10滑石15(包煎)生黄芪30猪苓15鱼腥草30生甘草10:七剂。
/ F2 ]; N) }/ F6 n8 v【六诊】:2017年1月9日  药后大便已经不稀,夜间尿痛与尿热基本消失。但近日因家事操劳,又夜间小便阴茎隐痛和热感,白天有疲倦之感,口不干苦,大便稍稀,舌稍淡紫稍暗,苔薄白润,舌下静脉紫暗粗曲,脉弦细稍数。予莲子清心饮加减:生黄芪30麦冬15车前子15滑石15炙甘草10鱼腥草30桃仁10打荆芥10葛根30川牛膝15花旗参10莲子肉10:七剂。9 u9 H- J) T" F8 i
【七诊】:2017年3月11日   药后甚好,精神振作,饮食大便正常,溺时阴茎痛、小便热感完全消失,夜尿1-3次;舌稍淡紫暗,舌下静脉仍紫曲增粗;复查前列腺液常规:卵磷脂+++,白细胞正常。获临床痊癒。为巩固疗效,当转从补益肾中精气为主,兼清化腺中“湿热”余毒,活化已经增生的“瘀血”。 用济生肾气丸+斑龙丸+缩泉丸+五苓散+代抵挡汤+化铁丸加减: 制附子5桂枝5熟地20山萸肉10山药15丹皮5茯苓10泽泻10五味子5怀牛膝10丹皮5巴戟10菟丝子15杜仲10生晒参10黄芩10刘寄奴10生黄芪30醋制穿山甲3肉苁容10九香虫5鹿角霜10鹿角胶10柏子仁10楮实子15威灵仙10菟丝子15补骨脂10桑螵蛸10金樱子10海藻10炙甘草5当归10桃仁10水蛭5:10剂。醋炒研成细末,做成小蜜丸,每次5克,每日2-3次,餐后温开水送服。共服2.5-3个月。遇感冒发烧、腹痛腹泻,暂停服。
) g9 s2 C% L6 }  E2017年5月12日:药丸服完,其儿微信道谢:一切安好,尿痛、尿热、尿频等尿路刺激症状消失。4 m% Q( e4 ~& b& z
【病案讨论】
6 Y" F6 Y$ [) m  w1 \1 N. _  O& V- d$ W1、慢性前列腺炎在20~50岁的青壮年中发病率高,症状复杂多样,治疗效果差且较易复发,严重影响患者的生活质量。急性发作期多与湿热瘀毒阻滞前列腺有关。良性前列腺增生是老年男性中普遍的疾病,主要的表现为由于前列腺间质的组织增生、前列腺体积增大、压迫尿道,引起尿频、尿急、尿线细、排尿困难、尿潴留、尿等待等下尿路梗阻症状的泌尿系统疾病。目前西医保守治疗主要采用5α-还原酶抑制剂抑制前列腺增生,用高选择性α1受体阻滞剂,松弛前列腺平滑肌改善排尿困难等症状,如保守治疗无效且有尿潴留者,应采取手术治疗;慢性前列腺炎是青壮年男性的一种常见病,多发于20~50岁的男性。前列腺炎可分为四型,I型急性细菌性前列腺炎,II型慢性细菌性前列腺炎,III型非细菌性前列腺炎,Ⅳ型无症状型前列腺炎,临床上最多见的是III型前列腺炎。由于前列腺位置特殊,环抱膀胱颈,通过射精管联通精囊与尿道,后与直肠相邻,所以易上行感染、播散感染,而当前列腺发生炎症时,就会影响排尿、性生活、盆腔的肌肉群,造成复杂的症状,如尿频、尿急、早泄、会阴疼痛、腰骶疼痛、肛门坠胀、小腹胀痛等,而又因为前列腺表面有一层脂质薄膜,药物很难到达,所以抗生素很难起效。一些患者因为症状长期得不到解决,而患上了神经衰弱症,甚至焦虑症。
7 Q* F6 }& Z& ?/ `1 Z* r; i当前列腺增生症伴发慢性前列腺炎急性发作时,则前列腺增生症的病机变得异常复杂。实证既可是前列腺增生本身所伴发的瘀血病机,更可是伴有慢性前列腺炎急性发作时尿频、尿急、尿痛的湿热瘀血阻遏。治疗上当先治其湿热瘀血炎症之标为主,兼助阳虚不化之本;后治其肝肾不足增生之本为主,兼治湿热瘀血之毒,即在没有前列腺炎症急性发作时小便艰涩、细长、等待、余沥不尽时,乃肾虚为本,瘀血湿热阻结为标,治补肾益精,兼活血化痰。
4 h% ?! D4 i9 D! l$ Z( Y2、本案病机分析:本例患者虽属高龄,但病机属于瘀血阻结兼阳气不化为主,是典型的前列腺增生症伴慢性前列腺炎急性发作。病机是既有肾虚阳气不化的一面,也有湿热瘀血阻滞湿热不化的一面。故前六诊均以尿痛、尿热、尿频、尿等待、尿余沥不尽为主,实多虚少,故放手清化湿热和活血化瘀为主,用桃核承气汤为主,以五苓散为次,结合蒲灰散和六一散之清利小便; 第七诊尿痛尿热等小便局部症状消失,唯留小便夜间稍频为主,故大力补肝肾精血,以济生肾气丸+斑龙丸+缩泉丸为主,以五苓散、代抵挡丸和化铁丸为次。而且治尿痛和小便不利局部症状用汤剂,治夜间尿频用丸,前后有序,补泻恰当,汤丸互补,故收效良好。  
! q7 J" P6 `4 H* A) z1 O+ P3、从《伤寒论》六经辨证来看,少腹满、小便利者为太阳蓄血证,小便不利之太阳蓄水证。本案有小便不利之蓄水,也有小便时阴茎痛的蓄血。理论上蓄水与蓄血泾渭分明,但事实常会水血互患。因此,治疗时,完全可以五苓散与抵挡汤或抵挡丸两方合用。也正因为水血痰湿共同为病,故第七诊丸剂巩固阶段把茯苓桂枝丸也作为基本用方之一。血水共治,瘀痰同化,正是本案的基本治疗思路,贯穿于始终。
5 D! j) u. S) R" J" e# q" B& n6 z4、前列腺脏腑属性归属——归肝所主,为肾所使
: z8 f. p, T$ E/ s$ E8 i  e& e1 V    前列腺属精室,功能隶属于肾与肝。精室为何?《类经》“胞…在男子为精室,在女子则为血室”。王琦教授认为“精室可与现代解剖学上的附睾、精囊腺、前列腺等某些实体器官相对应,或理解为附睾、精囊腺、前列腺以及尿道球腺等器官主要功能的概括”。老师在其所著《前列腺疾病中西医诊疗学》一书中认为,既然中医某一脏腑器官功能,可包括西医多个脏器的功能,那么中医讲的精室,也可包括多个器官组织。而前列腺是男子最大的附属性腺,以此为标准,前列腺属精室当属妥当。因此,精室归肾所主,肾主前列腺的和长发育。换言之,肾气决定着前列腺的生长发育,青春前期,肾气幼稚,所以前列腺发育很慢,前列腺的疾病也属罕见。春春期以后,尤其中青年期间,肾气充旺,前列腺不仅发育成熟,而且各种生理功能雨具妲盛,但此时如过劳或过逸,尤其是性事过频,均可使前列腺过度充血,而伤伐腺气肾元,引起前列腺发炎,促使前列腺增生提早到来。及其老年,肾气衰微,前列腺日见“肥胖”,引起前列腺增生,而引发尿频、尿急、尿等待与尿余沥等。如则前列腺疾病的治疗,离不开补肾也离不开疏肝,尤其是已经发生前列腺增生症之后。   {' d' H: M' g. Q: F8 l2 G" `
本案患者年过八旬,肾中精气不足是其基础与重要病机,补益肾中精气和疏肝活血是其治疗底线与主线。 ( h8 V6 }4 o# p
【跟师心得】% v1 W* r  H2 D+ Y
1、一是患者81岁高龄伴发典型的前列腺炎急性发作,说明它总体体质尚强,治疗耐攻耐泻;二是从六经辨证,用经方疗效满意;三是急性发作期间,邪气始终以瘀血为主湿热为次;四是先汤后丸,补泻有序。  D+ t  j3 {+ f% j& l+ o
2、为什么以瘀血为主湿热为辅
( d) K; _8 r( R2 i本案虽有部分“慢性前列腺炎”的实验室依据,但临床表现并不典型,而始终以小便阴茎中部疼痛为主,而且越是急性发作期,疼痛越明显。其余则是前列腺增生的表现,如尿频,夜间明显,稍有尿乏力和尿等待等。 4 r* u+ V1 r. F# B8 j/ x/ ~! D/ O, q
从中医角度分析“不通则痛”,瘀血阻滞是“不通”的常见原因。本案前列腺增生的本身,以及舌下静脉紫暗粗曲的舌象,均说明瘀血阻滞是本案阴茎溺痛的主要病机。因此,治疗主要从瘀血论治;故桃核承气汤在前六诊中成为本案治疗的中坚。 7 ^% h7 ?" V0 f+ p# O6 G0 r7 k3 [  ]
其湿热也与青壮年不同。青壮年湿热多是外感湿热疫毒,而本案患者年事已高,体虽健,但肾中阳气虚弱是不可抗拒的自然规律,因此,下焦阳虚不化水湿,才是导致湿热蕴结前列腺的主要病机,故无需八正散和沉香散之类苦寒通利之品,而需温阳化气,阳气化则湿热除,故五苓散贯穿于治疗的全过程,汤丸均是不可或缺之药。
% u; O: c. I! f$ l$ R针对早期小便溺时“热感”这一湿热症状,当在活血与温化以及麦冬、黄芪的基础上,稍佐清下焦湿热蕴毒,方如蒲灰散、清心莲子饮。
9 c9 m& S' c7 F2 t0 m, T因此,在全程控制急性前列腺炎中,均以活血化瘀和温阳化气为兼以清利下焦湿热毒。
& |$ `" X# r& @, U4 c3、对于前列腺增生症属瘀血者,曾教授喜用四组或四个方剂作为基础方。
' E# q. Y" Q$ i# K* @  k% ]5 }一是四逆消瘰海藻汤:从肝论治,前列腺为肝经所过,从肝论治是理所当然。印会河教授认为增生就是癥积,前列腺增生就是肝经之癥积,乃腺体压迫尿道之故。用四逆散+消瘰丸+海藻玉壶汤加减:药如柴胡,川牛膝,当归,赤芍,丹参,牡蛎,海藻,昆布,海浮石,玄参,贝母,夏枯草等。对于年轻体质尚好,又需假以时日的患者,常可先汤后丸,入辨证方中,能收较好效果。$ L& K! J; P: \. M8 A) e6 V7 L: c* ~
二是五虎通关丸:乃朱良春教授经验方,药用琥珀粉、虎杖、当归、桃仁、石苇1克,大黄、海金沙各1.5克,地鳖虫2克,日三次,每次一丸,用律草、白花蛇舌各30克,煎汤送服。伴动脉硬化,冠心病,高血压者,另加海藻30煎汤送服。全方意在活化通下,排出瘀毒。主要用此丸送服于辨证汤剂中,很少作单独使用。
# z7 S9 A# U1 A三是彭崇让经验方回味化铁丸:化铁丸原方出自《本草纲目》,仅威灵仙和楮实子药,等分为末,云治“腹中痞积”,其中,威灵仙职鱼骨鲠喉,为人们所知,李时珍说“威言其性猛也,灵仙言其功神也。宣通五脏,支前得内冷滞,心悬吊 痰水,久积征假,玄癖气块,膀胱气块,膀胱缩脓恶水,腰膝冷痛,疗折伤”,显然一味化癆地的经药;楮实子除了“壮筋骨,助阳气,补虚劳,健腰膝,疗折伤”(《本草纲止》)以及“补阴妙品,益髓神膏”(《药性通考》)外,也有化骨鲠,软坚散结的作用。两药相配是刚柔相济,相得益彰,虽云“化铁”,实则平和,非虎狼剂也。彭氏在此基础上,加三七、琥柏、穿山甲和土贝母,命之为“加味化铁丸”(威灵仙100楮实子100三七30琥珀30穿山甲30土贝30)。笔者用于治疗汤剂取效后,立足旨在缩小腺体的基础用方,同时也可加二海(海藻,昆布)、三棱、莪术、大海马、九香虫或消瘰,入补中益气汤,肾气丸等,做成蜜丸,确有“化铁”缩腺之功。
1 N; B- h9 s2 h" d) s6 K四是《伤寒论》桃核承气汤合抵挡丸:抵挡丸治疗瘀血蓄积下焦,证见少腹硬满疼痛,其人如狂,小便利等,原方由水蛭、虻虫、大黄、桃仁组成。《证治准绳》认为方中水蛭和虻虫,峻猛开破过甚,代之以生地、当归尾养血活血,芒硝软坚,穿山甲散结,肉桂温阳化气以行血,同样治疗下焦蓄血,相比较为温和,名之为“代抵当丸”。移治本案水血互患,则活血之力有余,温阳化气利水之力缺如,故与五苓散合用,以求既活血化瘀又温阳化气。彭坚教授认为本方宜于前列腺增生症的急性并发症,以少腹硬满拒按、小便闭塞、大便秘结、焦虑不安、舌瘀班、脉涩为辨证要点。但笔者发现,水蛭仍需应用,穿山甲太贵,芒硝泻下太过,因此,不如用桃核承气汤加水蛭去芒硝,再加川牛膝活血下行;加人参合五苓为春泽汤,加强其化气之力;加黄芪以益气,加强其利水之功。如此药力精专,价廉物美。本案因其蓄水与蓄血脉症典型,体质尚耐攻伐,故以最终选此方取胜。, R- m& x0 x) O" J
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6 C. E+ g* U# x- {, _(本病案由曾庆明名中医传承工作室王炎主任医师整理)
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本帖最后由 曾庆明名中医工作室 于 2017-8-8 22:27 编辑 . Q' j+ U6 G( x  x  w1 B

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