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肾气丸+五苓散+水陆二仙丹加减治疗小便频数、失禁和遗尿...

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发表于 2017-8-16 21:00 |显示全部楼层
肾气丸+五苓散+水陆二仙丹加减治疗小便频数、失禁和遗尿医案原创 2017-07-26 名中医馆 罗湖区中医院中医工作室
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男,59岁,蓝领,2014年5月27日初诊

主诉:尿频、尿急、尿不尽,夜尿次数增多3月余,加重1月余.

现病史:患者自诉3月前无明显诱因出现尿频,尿急、尿不净,夜尿次数增多,近一个月来时有失禁和遗尿,服中西药乏效,具体用药不详,今来就诊。刻下症:尿频,夜尿6-7次,几乎每0.5-1小时排尿一次,而且急逼难耐,稍迟则滴沥流出,寐差,稍睡不久,即梦中小便遗出,伴腰部冰冷酸楚,得温则舒,神疲乏力,面色苍白,食尚可,大便调,小便清,口不干苦,近三个月来体重减轻2公斤余,舌稍暗紫、舌下静脉紫曲、舌质苍老,舌苔薄白,脉沉细尺微弱。

既往病史:20年前患有左肾结石,服大量碎石和排石药,包括某医采纳“化、移、排、利”四法,予大剂“四金”和大剂量牛膝、红花、火硝、明矾、鹿角霜、海藻、甘草等药,结石排出,慢性前列腺炎20余年,未治疗,既往无高血压、糖尿病、高脂血症等疾病病史。

专科检查:前列腺II度增大,表面光滑,无结节,无压痛,边界清楚,质地中等,中央沟变浅。

辅助检查:前列腺彩超:前列腺大小为45x42x39cm,回声均匀,无结节;膀胱残余尿:20ml;尿常规正常。

西医诊断:前列腺增生症

中医诊断:精癃,证属肾气亏虚

辩证分析:此乃肾虚不固,阳不化气之证,用肾气丸+五苓散+水陆二仙丹加减治疗:制附子5(加蜂蜜先煎)桂枝10熟地20山萸肉10山药15茯苓15泽泻15猪苓10炒白术10金樱子10芡实10桑螵蛸30煅龙骨30炙黄芪30刘寄奴15:14剂。每天一剂,煎二次分三次三餐饭后温服。

2014年6月6日:二诊:腰酸痛减,精神稍见振作,尿频每晚减至3-4次,小便稍黄,期限间仍遗尿2次,舌稍苔转薄黄,脉细弱尺脉仍弱。总体对路,稍事温补过头引动命火,前方去-泻和煅龙骨,加黄柏10车前子10炒龟甲20(先煎):10剂。每天一剂,煎二次分三次三餐饭后温服。

2014年6月17日:三诊:腰酸楚明显减轻,遗尿未得再犯,唯每晚小便2-3次,舌苔薄白,舌质稍事紫暗,脉细尺弱,效不更方:合青娥丸,加杜仲20补骨脂15:10剂,每天一剂,煎二次分三次,每天早晚各一次,一剂服1.5天,共服15天。

2014年7月日:四诊:诸症平复,遗尿未再,每晚小便1-2次,而且尿急和失禁消失,临床症状基本缓解,精神振作,舌苔薄白,舌质稍事紫暗,脉细尺弱;仍从上法上方上药,再合参芪龙牡散和缩泉丸,做成蜜丸,待9月天凉服之,融补肾气、温阳气、利水气、缩小便、软坚对以及活血化痰诸法于一方,以图标本兼治,久治久安,药用:制附子5桂枝10熟地30山萸肉15山药20茯苓15泽泻15猪苓10炒白术10金樱子10芡实10桑螵蛸10炙黄芪30红参10刘寄奴15莪术10煅龙骨30煅牡蛎30桑螵蛸30益智仁20菟丝子20复盆子20补骨脂15五味子5炒龟板15桃仁10沉香5王不留行10穿山甲5海藻15炙甘草10鹿角霜10黄柏5车前子10:14剂,做成蜜丸,每次6-7克,每天三次,三餐饭后淡盐开水送服。遇感冒发烧或腹泻腹痛,暂停服,慎生冷油腻。

二年后告,上药服4个月,小便一直维持在水煎剂治疗结束水平,而且腰痛不再,精神健旺,临床症持续控制。 

讨论

1.前列腺增生症是老年男性常见疾病,发病率随着年龄的增长而递增,最初通常发生在40岁以后,到60岁时发病率大于50%,80岁时高达83%。前列腺增生目前发病原因颇为复杂,但基本条件有两个,一是老年男性;二是具有功能的睾丸,且可能与人体雄性激素与雌性激素的平衡失调有关。正常前列腺各径线的值大致为:长径3cm,宽径4cm,厚径2 cm,内外腺比例约为1:1。前列腺增生好发部位为位于膀胱颈至精阜之间的移行区及尿道周围腺体,前列腺增生呈结节性,由间质和腺上皮以不同比例构成,其中以纤维肌肉腺瘤型多见。内腺是良性前列腺增生的唯一部位。前列腺增生时,内腺增大,外腺受压,内外腺比例为2.5:1~7:1或以上。前列腺增生导致其内部穿行之尿道不同程度受压,膀胱出口受阻,使残余尿增多,膀胱内压增高、顺应性减低,膀胱内小梁、小房或憩室形成,进一步引起上尿路一系列尿流动力学改变。前列腺增生的临床诊断标准:①前列腺增生症的症状:即排尿障碍的症状,如尿频、夜尿增多、尿流缓慢、变细、排尿费力、射程短、充盈性尿失禁甚至排尿困难等,尿频和排尿困难是最常见的症状,且随着年龄的增长症状也随之增加;②前列腺增大。简便而又可靠的方法就是直指诊,由前列腺上下径和宽径的增大,中央沟拘深浅状态做出判断;③膀胱出口梗阻的指征尿流率指标。但这种标准,即或是本身的三个疗面之间,表现也常不一致。直肠指诊:前列腺长度和宽度增大,表面光滑,边界清楚,质地中等并富有弹性,中央沟变浅或消失。膀胱残余尿量测定:膀胱残余尿量达60 ml提示膀胱逼尿肌处于早期失代偿,大于150 ml为严重梗阻.膀胱镜检查:可直观了解膀胱颈部凹面是否消失,腺叶突出程度等。血清前列腺特异抗原(PSA)测定:单纯前列腺增生,PSA一般正常。CT表现:前列腺增大,形态规则或不规则,平扫密度可欠均匀,呈中等或稍低密度,可伴钙化。

2.补肾益气是大法:本案何以补肾,其理有二。一是生理功能上,肾主前列腺的生长与发育,肾气旺盛则前列腺大小适度,肾气虚弱则前腺增生肥大,加上肾主水、肾主生殖、肾主前列腺的生消与藏泄,因此,本案患者年近花甲前列腺增生,源头出于肾气不衰惫。二是二十年前过用峻攻破泄之药排石,石虽去而肾却伤,而且是肾气的硬伤,为二十年后加速与加重其小便频数失禁和遗尿留下发祸;故不独腰痛持续加重,更且近三个月来小便频数、失禁和遗尿,肾之封闭失职故也。因此,本案治疗从补肾治疗,大法正确。

3、软坚散结与活血化痰必用:前列腺的增生是有形的之“物“,是痰浊瘀血有形邪气堆积的“积块”。《丹溪心法,积聚痞块》中说“块乃有形之物也,痰与食积列血盛则而成也”,认为积块的产生,由痰食夹死血有关;而王清任则强调瘀血秘积块有关“认为”气无形不能结块,结块者,必有形之血块,血受寒则凝结成块,因受热则煎熬成块,并制膈下逐瘀汤治疗腹部积块。块之所成由乎痰浊与瘀血,其治也当必须借以时间,软之、削之、化之,用软坚散结与活血化痰之法,“坚者削之”,“结者散之”,软化缩小肥大之前列腺,至少使之不再增生肥大。因此,只要正气能支撑,在治疗的某个阶段,必须应用。

4、如何补肾益气

一是补肾之精气,用肾气丸加减,尤其到药丸阶段之后,发挥丸剂复方大剂缓服的优势,全方补益肾中精气的药包括无比山药丸、刘寄奴方、缩泉丸、青娥丸等,核心药是熟地、山药、山萸肉,即肾气丸之“三补“。其中,无比山药丸为为《局方》,即”三补“肉苁蓉、茯神,菟丝子,五味子,赤石脂,巴戟,泽泻,杜仲,牛膝,无附桂之温燥,有苁蓉、巴戟、菟丝、杜仲、牛之温润,一首温润补益肾中精气的方子。刘寄奴方是朱良春治疗前列腺增生的验方,用药在”三补“基础上,加刘寄奴、琥珀和王不留行之活血利水,尤其黄芪配刘寄奴甚宜气虚瘀阻之前列腺前生症。

二是温化肾中阳气,表现在用五苓散、保元汤。《伤寒论》五苓散是温阳化气与淡渗利尿结合一体的方剂,而《博爱心鉴》保元汤则是益气温阳,治疗虚损劳怯、元气不足的代表方。尤其要强调的是本案肾气丸中坚持用附子,不仅仅因为它有治“痈疽不敛,久漏冷疮“的作用,更因为它能温壮肾阳,与桂枝一道形成强有力的温阳化气利水的作用。

5、龟甲活血:龟甲甘咸平,众所周知,有滋阴潜阳、益肾健骨、宁心止血之功,但《神农本草经》直言其能“破症假“,《本草衍义补遗》则认为其”有大补阴之功……力猛而兼祛瘀血“,《本草玄通》也云其”去瘀血“,是则,本药之祛瘀之功为人所罕用。熊继柏用加味缩泉丸(缩泉散)重用龟甲30克,治疗老年肾虚前列腺增生案,即是用其活血之功,本案之,可信也。

6、如何把握“攻”、“补”的火候?一是先补后攻,补为基础。《丹溪心法,积聚痞块》立补法“作大剂服之,候元气平复,却用攻药“的先补后攻原则。老年前列腺增生症肾虚为基,因此软坚散结与活血化痰等攻伐药,必须建立在肾气充旺、能受其攻的基础上。因此本案的前三诊都是只用刘寄奴配黄芪益气以活血和桂枝配四苓化气以利水,其他之药概属温补肾气或脾气之药;等四诊症状基本控制,精神振作之后,则在此基础上,更加莪术、桃仁、王不留行、穿山甲、桃仁、海藻配甘草、鹿角霜和龟甲等软坚散结和活血化痰药。二是汤药以补为主,丸药补攻并用。前三诊补药为多,”汤者荡也“,以煎汤服之,“块去必用大补”(《丹溪心法,积聚痞块》)也。最后一诊即第四诊攻补各半,“丸者缓也“,以蜜丸服之,亦攻亦补,以平为期,唯其如此,才能取得持续疗效。

结语:前列腺增生症,属于中医“精癃”范畴,曾教授认为其基本病机是肾虚,痰瘀互结,治法是补益肾气,软坚散结与活血化痰,关键是攻补结合,先扶正后祛邪,汤药开路,丸药断后,使病邪无所遁形。


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(本病案由曾庆明名中医传承工作室王炎主任医师整理)

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