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当归四逆汤加吴茱萸生姜汤合五苓散治儿童睾丸鞘膜积液...

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发表于 2017-8-16 21:03 |显示全部楼层
当归四逆汤加吴茱萸生姜汤合五苓散治儿童睾丸鞘膜积液治验一例原创 2017-08-02 名中医工作室 罗湖区中医院中医工作室    患者,男,6岁,2015年1月20日初诊。
    主诉:右侧睾丸肿痛2月余。
    现病史:患儿父母代诉2月前无明显诱因患儿出现右侧睾丸肿胀而疼痛,行走受限,精神稍惫,无发热畏寒,县医院诊断为“睾丸鞘膜积液”,诸治乏效,今来就诊。刻下症见:右侧睾丸肿胀而疼痛,行走受限,精神稍惫,食纳尚可,肢凉欠温,大便正常,小便清长,舌质淡苔薄白,脉细沉。
    专科检查:可见右侧阴囊肿大,皮色稍为光亮淡紫,皮温较低,有触痛,透光试验阳性,右侧阴囊内可扪及囊状物,呈球形,表面光滑。左侧阴囊正常。
    辅助检查:血常规正常,阴囊彩超提示右侧睾丸鞘膜积液, 大小为4 cm × 3 .5cm × 4.5 cm。
    西医诊断:右侧睾丸鞘膜积液
    中医诊断:水疝(寒凝肝经证)
, @* }5 U( |* k辩证分析
从肝经寒凝、阳气不化水液治,投当归四逆加吴茱萸生姜汤合五苓散加味:当归10桂枝10赤芍10吴茱萸10红糖20(兑服)泽泻15炒白术10猪苓10茯苓10乌药5小茴香5橘核10槟榔5生黄芪15炙甘草5生姜10片大枣5枚:10剂,每剂煎二次,约得药液500-600毫升,每隔四小时一次,昼三夜一,日分四次,每次服药液150毫升左右加20度米酒2小匙,和之温服。
二诊:2016年2月10日:上述药服完10剂,肿痛减轻过半,甚以为喜。因春节期间未难面诊,遂原方再服10剂,患侧睾丸肿胀消失,皮色红润而嫩,行走自如,而且食增神振,活动自如,二便调和,舌质淡苔薄白,脉弦细沉,予当归四逆汤合暖肝煎治之:当归10桂枝10赤芍10泽泻10炒白术10猪苓5茯苓10党参10吴茱萸10红糖20(兑服)枸杞5上肉桂粉1克(冲服)乌药2.5沉香2.5(后下)炙甘草5生姜8片大枣4枚:10剂,每剂煎二次,共取药液500-600毫升,分成三等分,每天早晚各服150-200毫升,加30度左右米酒2小匙和之温服。10剂服15天。
2016年盛夏信息告:药后病愈,复查阴囊彩超提示双侧阴囊未见明显异常。
; k8 ~0 }! H) ]病例分析
" k* i6 m; D: B3 j3 b1、当归四逆汤加吴茱萸生姜汤:原文载“手足厥寒,脉细欲绝,当归四逆汤主之;若其人内有入寒者,宜当归四逆加吴茱萸和生姜汤”(351条)。乃厥阴肝寒而致外有手足减厥冷,内有久寒疼痛之方。“内有久寒”:是承接上一条,指冷积之心胸胁腹疼痛,或疝瘕作痛,或睾丸肿痛,或偏头痛等。由于男性内外生殖器包括睾丸肝经所主,所以少腹、会阴、睾丸、阴茎等作痛,只要证属厥阴血虚有寒,则正是本方所主。当归四逆汤温经养血,治血虚寒凝肝脉的基础方。桂枝汤去生姜倍大枣加当归、细辛、通草即成当归四逆汤;若厥阴肝寒日久,寒痛不除,则再加吴茱萸和生姜,即成当归四逆加吴茱萸生姜汤。 与四逆汤、四逆散相比,本方之温经以渐通肝脉为主,且在温经之时犹能养血,其治以肝血不足,寒滞肝脉为其主证。本案主症为厥阴肝脉近过之睾丸肿胀,故属肝经病变;扪之稍痛不热,又属寒凝经脉,而舌淡苔白又为血虚有寒之象,故属乃典型的厥阴肝寒血虚之证。因其肿痛二个月,亦属“久寒”之类,故用当归四逆加吴茱萸和生姜汤。本案用本方有二点值得总结:
(1)煎煮服用当归四逆中吴茱萸生姜汤必须按仲景原方要求,效果始佳。原文载“以水六升,清酒六升和,煮取五升,去滓,温分五服”。用清水600毫升加米酒600毫升,即水与酒共1200毫升,最后煮成500毫升,分5次服用,即每次服100ML。煎服特点一是加一半清酒煎服。《伤寒论》共有两首方用清酒煮药,一方是灸甘草汤,另一方便是本方。加清酒目的是加强全方益气血、温阳气、通经脉的作用,从而应对“久寒”之痛,笔者常用黄酒或客家米酒代替之,以酒精度20-30为佳,煎煮不便时,服时加2-4匙酒兑服也可。从完整的组方来看,当归四逆汤加吴茱萸生姜汤不仅是在当归四逆汤的基础上加了吴茱萸和生姜二药,而且加了清酒同煎和分次频服。
(2)重用吴茱萸和生姜,并要加二倍吴茱萸的红量用量兑服。吴茱萸辛苦有小毒,既散寒温肝,又疏肝下气,可谓肝经寒凝气滞的之要药。但易耗气动火,引发头昏发疮,恶心欲吐,不宜久服与多服,正如《本草逢源,卷三》说“茱萸善上,故服茱萸者,有冲膈、站眼、胶发、咽痛、动火发疮之害”。然究仲景此方用此药,唯有此方用量最重,达二升达48克;唯其如此才有温降肝气的作用。如何制约其副作用,仲景出招是用其半量的生姜半斤约24克,如此既能制约吴茱萸的峻性,又能增强吴茱萸温肝散寒,和胃降逆反作用。但此两药相伍,口感苦辣难耐,有些病人难以接受,笔者采彭坚教授经验,兑服其二倍的红糖,则既保持其药性,又改善其口感,还有补血温阳散寒的作用,临床服药腑从性和疗效明显提升。
2、五苓散:五苓散温阳化气,气化则能蒸水,此其所以用桂枝;而淡渗利水是治疗水肿的基本治法,此所以用二苓泽泻也;然其水之制在脾,健脾可以制湿,此所以用白术也。睾丸肿胀不热有凉气透出,阴水凝聚也。当温之、化之、利之,不去则肿去痛消。而且选五苓散还有口感不苦,易于久服。二诊以后加人参,取方“春泽汤”,加强补气健脾、温阳化气的作用。
3、暖肝煎:张景岳之方,也是治肝寒血虚之如疝胁睾丸寒痛之方,与当归四逆汤同中有异的是,其有温补肝阳和理气行滞的作用。肝体阴用阳,如果说肝阴不足会致肝气过用,导致疝胁等肝经所过部位疼痛,如一贯煎即是;则肝阳不足会致肝气不用,同样地导致疝胁等肝经所过部位疼痛,如本方即是。一阴虚有热,一阳虚有寒,恰成对阵之方。本案在睾丸局部水肿基本消除之后,合用于当归四逆加吴匠茱萸生姜汤,两方相须,温肝暖肝、养血补肝作用叠加,而行滞作用得以补充,防患于未然也。
4、从肝治疗睾丸疾病选方比较
(1)龙胆泻肝汤(《医方集解》):肝经实热或湿热,少腹引控睾丸而痛,偏坠痛胀,或少腹痛; 
(2)少腹逐瘀汤(《医林改错》):肝经血寒瘀血,少腹引控睾丸而痛,偏坠痛胀,或少腹痛;
(3)天台乌药散(《医学发明》):肝寒气滞之小肠疝气,少腹引控睾丸而痛,偏坠痛胀,或少腹痛;
(4)橘核丸(《济生方》):肝郁痰瘀气滞;睾丸肿胀偏坠,或坚硬如石 ,或痛引脐腹的痜疝;
(5)当归四逆加吴茱萸生姜汤:血虚肝寒之少腹疼痛,睾丸痛;
(6)暖肝煎(《景岳全书》):肝阳不足肝气郁结之睾丸冷痛,或胁腹疼痛;
(7)一贯煎(《续名医类案》):肝阴不足肝气郁结之睾丸疼痛,或胁腹疼痛;
(8)调肝汤(《傅青主女科》):肝肾精血不足肝气郁结之睾丸疼痛,或胁腹疼痛;
(9)艾附暖宫丸(《沈氏尊生》):肝肾虚寒、血虚气滞之睾丸疼痛,或胁腹疼痛,月经不调,痛经等;
(10)温经汤(《金匮要略》):肝肾虚寒,气血亏虚夹瘀之睾丸疼痛,或胁腹疼痛,月经不调,痛经等;
(11)温经汤(《妇人良方大全》):肝肾气血不足夹瘀之睾丸疼痛,或胁腹疼痛,月经不调,痛经等。9 B+ V" |* B) i8 X0 F
跟师体会
   1.睾丸鞘膜积液是儿科常见疾病,多数为单侧性。表现为阴囊肿大,偏坠一侧,触之阴囊内有光滑的肿物,多数为卵圆形,肿胀严重时,阴囊光亮如水晶,坠胀不适。由于右侧睾丸下降比左侧晚,鞘状突闭塞延迟,故右侧伴发腹股沟斜疝较多。先天性水疝在平卧时挤压积液,可使之逐渐缩小,甚至完全消失。原发性水疝的阴囊皮肤正常,积液张力较大。继发性水疝积液张力不大,比较柔软。外伤引起者,有明显的外伤史,伴有睾丸肿痛。睾丸鞘膜积液因积水围绕睾丸,在患侧不能触及睾丸或附睾,只能摸到一个肿物;精索鞘膜积液时,可触及睾丸,在睾丸之上只有肿物;阴囊或精索部发现有无痛无热的囊性肿物,透光试验阳性,穿刺可抽到液体。长期慢性鞘膜积液因张力大而能引起睾丸萎缩,如果积液严重,影响双侧睾丸,可能影响患儿将来的生育能力。对于小儿鞘膜积液,应该及早治疗。对于小儿睾丸鞘膜积液目前西医临床多采用手术治疗,如鞘膜翻转术、穿刺抽液等,但手术往往给患儿带来痛苦并加重经济负担。同时行小儿鞘膜积液手术较为困难,首先手术必须全身麻醉,风险相对较大,加之患儿还未完全发育,各部位器官和组织都较细微,输精管、精索动脉等又极易受到损伤,如损伤不仅影响到患儿以后的生育,而且术后可复发,所以中医治疗本病有一定优势。
2.睾丸鞘膜积液属中医“水疝”范畴,最早记载于《灵枢·刺节真邪》:“故饮食不节,喜怒不时,津液内蕴,乃下留于睾,水道不通,日大不休,俯仰不便,趋翔不能。”,指出了水疝的临床表现与病因病机,而《儒门事亲》:“水疝,其状肾囊肿痛,阴汗时出,或囊肿而状如水晶、或囊痒而燥出黄水、或少腹中按之作水声,得於饮酒醉酒使内过劳汗出,而遇风寒湿之气聚於囊中,故水多令人为卒疝。”,首次提出了“水疝”病名,并对临床表现与病因病机做了进一步阐述。后世医家认为本病多因先天不足,肾的气化不利,水液下注而成,又因脾胃虚弱,津液健运失司,肝失疏泄,气机失调,水湿循肝经积聚于阴器而成,与肝脾肾三脏关系密切,治以除湿利水为准则。
3.曾教授认为水疝的关键病机是水湿循肝经积聚于阴器,故利水渗湿是本病的基本治法,结合症候“无发热,肢凉欠温,大便正常,小便清长,舌质淡苔薄白,脉细沉。”,一派寒相,当选用五苓散温阳化气,淡渗利水。而寒凝肝经,四肢不温,当归四逆汤加吴茱萸生姜汤正对病机,故能收效显著。水疝相当于局部的囊状水肿,临床上治疗水肿病常常加用活血药,行气药,这是为何?因津血同源,水血同源,血行则津行,津行则水行;气为血之帅,气行则血行,血行则水行。本案五苓散利水,当归四逆汤活血,暖肝煎则行气,可谓治疗水肿的典范。
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  (本案为王医师整理)
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本帖最后由 曾庆明名中医工作室 于 2017-8-16 21:05 编辑
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