温阳、滋阴、益气、兼清化湿热四法并举治疗口腔溃疡案

曾庆明名中医工作室

温阳、滋阴、益气、兼清化湿热四法并举治疗口腔溃疡案2017-09-13 名中医工作室 罗湖区中医院中医工作室

刘某，女，38岁，一诊：2017年3月28日

【主诉】反复口腔溃疡3年。

【现病史】近三年来彼此起伏地在右上颚长口腔溃疡，一般是2-3个，一个将去另一个始生，无有已时，多在月经前后、或出差、或劳累缺睡时将新长或加重，有灼热感，稍得食物尤其是辛辣酒醋则痛得“钻心”，以至于不能随意张大口来说话与吃饭，甚至为苦。这次又因劳累刚刚新长2个，分别是0.2和0.3公分大小，中色白糜烂似有脓点，边缘嫩似有肉芽，触之痛剧，不出血，已三天，加上原来将去的1个，共有3个，伴神疲气短，嗜睡多梦，体瘦脸苍，口干苦，饮热水，饮水量较多，少饮则痛加剧，饮食一般，大便可，小便清；红舌尖边嫩红少苔间剥，舌中复有温腻黄苔，脉沉细。素体纤弱，常感冒。2012年4月因左乳腺癌术后加化疗六次，体质更差，怕冷喜暖，五年来盛夏为能吹空调，吹浑身不适，感冒头痛。

此少阴阳虚兼太阴气虚之体，又有阴虚夹着湿热之舌苔，兼着阳明气热之证，当辛热温阳、甘温益气和清气化湿并举，

【处方】：四逆汤+保元汤+甘露饮加减：生地15熟地15茵陈15黄芩10枳实10枇杷叶10石斛15麦冬15天冬10生黄芪30生甘草10肉桂5生晒参10炙甘草10生石膏30（先煎）制附子20（先煎）干姜10丹皮10：3剂服4.5天。

【二诊】：2017年4月1日微信告：“服用了您开的两付药，口腔溃疡现已完全好了”，五年来这二天可以张大口吃饭了。微信回嘱：“建议月经前三天原方连续再吃三包，但加大制附子用量，即附子30克，其他药物不变”。

【三诊】：2017年4月28日：果如所愿，此次月经口溃疡未见再发。察其舌已长满苔，中间黄腻去，处保元汤合生脉散合肾四味等加味，做成蜜丸，以为长久巩固。

【病案解析】

《局方》甘露饮治阳明胃和少阴肾中湿热上蒸，口臭喉疮，齿根宣露，及吐衄齿衄之证，是阴虚湿热之代表方，阴虚与湿热，一是正虚一邪实，二者狼狈为奸，似乎是天经地义浑然“一对”，阳虚之机不可能从中产生。其实不然，读书做文章可以条分缕析，而临床上却是千变万化，各种病机几乎可以是数学意义上的排列组合，任意进行，而且有些不细究是无规可循，只有出现后，认真辨证，才能知其然，而要治疗后细细琢磨其所以然。

本案即是如此。体弱女子，得乳腺癌术后加化疗，其身体素质之虚可谓是雪上加霜，少阴阳气虚弱是必然的结局，从其怕冷喜暖、易感冒、常头痛、神疲气短中可以证明。此类疾病，既要治人生之病即口腔溃疡，更要治生病之人，即阳气不足。任何治病之药，都必须建立在人的正气充足的基础上，否则，清胃散、玉汝煎、甘露饮、泻黄散、甘草泻心汤等治疗口腔溃疡之名方，都将难展其功。这就是为什么选四逆汤（附子、干姜、甘草）和保元汤（人参，黄芪，肉桂，甘草），以及巩固阶段加肾四味的缘故。究刘河间的桂苓甘露饮，用三石（石膏、滑石、寒水石）合五苓散（用肉桂代桂枝），其用肉桂之意，无非是温化肾阳，以温阳化水也。

【跟师体会】

1、《景岳全书》玉汝煎为阳明胃热与少阴阴虚之头痛、邪痛等设，石膏清胃热与熟地滋肾阴也成了绝配，清代《温病条辨》本方加减后，用生地配石膏又成为清气凉血的佳对。而将附子加入地黄配石膏之中，则有名方出现，这种配伍方法实则见于张仲景。如治风水的越婢汤如遇上“恶风者，加附子一枚（炮）”；在小青龙汤加减方中说“噎者，去麻黄加附子”，如果是《金匮》的小青龙加石膏汤遇上噎者，这不就是石膏配附子？放眼伤寒和金匮，张仲景可以把附子配黄连、配黄芩、配黄柏、配大黄、配败酱草，只要辨证有阳明胃热证，当然也就可以在地黄配石膏的同时，再配附子。口腔溃疡辨证为湿热阴虚又有阳虚时，用四逆汤+保元汤+甘露饮加减取效也就是情理之中的事了。

2、本案用附子和干姜，从其全身阳气虚衰的表现而来。火神派范中林认为“口内少实火”，其火乃下焦阳虚性的“虚火上越”，即所谓龙火上奔所致，究其原因，无非少阴阴阴盛阳衰。临床上口内是否“少实火”则未必尽然，但阳虚虚火则确属不少，既可单独存在，如诸火神派用大剂姜附桂剂治之者，但更多的是阳虚与阴虚、或气虚、或湿热、或瘀血、或热毒的兼相并见。而且所有这些复杂的病机产生均是“冰冻三尺，非一日之寒”，病症虽消失，但俩身性情况恢复和口腔局部溃疡的完全根除，则非短期所能为之，故末诊以保元汤合生脉散合肾四味等加味，丸剂巩固。

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