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曾庆明教授经典病案之哮喘案

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发表于 2017-12-14 18:07 |显示全部楼层
曾庆明教授经典病案之哮喘案2017-10-17 名中医工作室 罗湖区中医院中医工作室
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saber, 男, 61岁, 埃及人,2014年10月14日首诊
【主诉】反复气喘25年,加重2月。
【现病史】25年来反复气喘,诊断支气管哮喘。此次哮喘发作2月余。昨晚明显,靠西医药物控喘,现晨起气喘,持续性咳嗽,自觉有痰,气逆则咳,稍带鼻音及涕,胸闷明显,痰稍带黄,粘稍稠,胸片提示右肺少许感染。舌淡稍紫,苔薄白,脉弦细稍数。
【处方】小青龙加石膏:麻黄10地龙30桂枝10干姜10细辛6五味子10法夏10党参10苏子10白芥子10甘草10杏仁10生石膏30葶苈子10大枣5全蝎2包,三剂。
【二诊】2014年10月17日:药后患者气喘消退,咳嗽减轻,胸闷消。现偶有咳嗽,无痰,纳眠科,二便调。舌淡稍紫,苔薄白,脉弦细稍。
【处方】:续用叶天士熟地补骨丸+四君子汤+河车大造丸加减:熟地20山药10山萸肉10补骨脂10胡桃肉10五灵脂10柏子仁10炙黄芪30红参10紫河车5海马5角片5三七3沉香3茯苓10车前子10五味子10麦冬10仙灵脾10炒白术10灸甘草10肉苁蓉10天冬10麦冬10桑白皮10白果10炙麻黄2.5当归10。14剂做药丸。
【随访】2015年做成药丸服后已愈,一年未发。
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【病案分析】
1、支气管哮喘是一种常见的反复发作的肺部疾患,本病属中医学哮证、喘证范畴,如《医学正传》指出:“喘以气息言,哮以声响言”。哮喘的发生,内因是痰饮,痰饮的产生由脾虚失运,五谷不化精微,久之使宿痰内伏,后因感受外邪,或其他诱因而触发,其急性发作期为外感六淫之邪侵袭于肺卫,导致肺失宣降,呼吸不利,气逆喘鸣,咳嗽痰多,表现为邪实为主,邪气又以寒热与热实多见,病变重点在肺,以痰阻气闭为基本病机。仲景治疗痰饮病的治则是,急则治标,当用攻逐;因势利导,上下分消;峻药缓图,顾护正气;条畅气血,升降气机。缓则治本,“温药和之”,处方中干姜、细辛即是最好的例证。
2、本案外国友人,61岁,既往有哮喘病史25年余,此次哮喘复作,急则治其标,外感风寒,表证仍在,故见稍带鼻音及涕,痰饮伏于肺金,气机升降失常,故见咳嗽,气逆,胸闷,痰粘稍黄,脉弦细稍数,有寒饮化热之势,虽未见烦躁,仍以小青龙加石膏汤加减解表化饮,化痰平喘。干姜、细辛与石膏组合,温清并用。法半夏清热宣肺,化痰降逆;麻黄宣肺平喘,防止麻黄发汗宣肺太过,加五味子收敛肺气。患者气喘多年,胸闷明显,百病痰作祟,因此加苏子、白芥子、杏仁、葶苈子等宣肺平喘,以解痰气上逆、闭阻气道、肺气胀满之急;加制附子反佐用辛温,防石膏寒性药物不能运转;患者久病入络,因此加地龙、全蝎等虫类药,活血通络达到平喘的目的。哮喘缓解期治疗以肺脾肾三脏为根本,培土生金,补益肺气,滋肾阴,纳肾气为法,加之哮喘日久,久病必瘀,酌加活血化瘀之药,选用叶天士熟地补骨丸+四君子汤+河车大造丸加减做成蜜丸服用1个疗程(1.5个月左右),1年哮喘未再发作。
跟师体会

1、小青龙汤乃仲景设立治疗寒饮咳喘的名方。小青龙汤在伤寒论中出现4次,金匮要略出现1次。《伤寒论》40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”《伤寒论》41条:”伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》23条:”病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》35条:“咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》7条:“妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之。涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。”张仲景明确指出了小青龙汤证的病机。其病理变化,一是外感寒邪,即“伤寒表不解”,临床表现为“发热而咳”,“咳而微喘,发热不渴”。也有可能还有恶寒、身疼痛等症状。二是内有寒饮,即“心下有水气”,临床表现为“干呕”、“不渴”、“咳”、“咳而微喘”、“吐涎沫”。也有可能出现面色青灰色、畏寒、水样痰等临床表现。所以外有表寒。根据曾老师多年临床经验,小青龙汤治疗外有表征,内有痰饮之象,不管是否有表征,见内有痰饮均可使用,这个患者除了内有水饮,还受寒明显,所以使用小青龙汤加减。为什么加石膏呢。一般见热象才使用,比如口渴、苔黄、脉数、舌尖红,临床上可见三个发热之象之一,可加石膏,这个患者脉稍数,因此起效明显。

2、先汤后丸:汤者荡也,一般慢性急性发作都可用汤剂,先遏止住哮喘等急性发作,所以用小青龙加石膏汤加减;丸者缓也,一旦取效后,就用汤药变成丸药,以取缓补慢调,所以哮喘缓解期的治疗应从扶正固本兼以祛邪入手,扶正则以补肺、健脾、益肾为主,祛邪则以化痰、祛瘀为要,同时兼以疏肝行气,并提倡内外协同治疗,以减少哮喘的复发,提高患者的生活质量。曾教授善于辨证用药丸、膏方、胶囊等剂型,治疗慢性病很有特色,也很有优势,省时省钱又方便,值得进一步总结;

3、补肺脾肾中加化痰药、化瘀药、宣肺药,形成补中有攻、静中有动之势。

4、化瘀之要 哮喘每反复发作、迁延难愈,中医认为 “久病必有瘀”, “久病入络”,“怪病多属瘀”,“瘀血乘肺,咳逆喘嗽”,哮喘反复发作、缠绵难愈,《内经 》中早有“喘由瘀致 ”的论述 ,清代名医唐容川在 《血证论 ·瘀血篇 》中明确指出 “瘀血乘肺 ,咳逆喘促 ”、“内有瘀血,气道阻塞,不得升降而喘 ”。“肺主气 ,司呼吸 ,朝百脉 ”,血液在脉管中正常运行,除赖心气的推动外,且和肺之“治节 ”相关,因此哮喘日久,肺气虚损,不能贯心脉而朝百脉,累至心气不足,鼓动无力,进而成瘀,血络瘀阻反过来又影响肺之肃降,如此循环。血瘀的存在,是哮喘缠绵不愈的重要病机。因此临床上常加活血化瘀药,本病例中加地龙、全蝎、五灵脂、三七即是。

5、善于吸取临床经验用药,如全蝎、地龙平喘;葶苈子泻肺,使补而不僵,也使深伏之痰浊能随补而出;附子温阳,调动全方生动活泼的温补环境,不可不用,但也不可多用,点到为止。

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