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益气温阳兼清化治疗口糜兼鼻塞案

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发表于 2017-12-27 09:32 |显示全部楼层
益气温阳兼清化治疗口糜兼鼻塞案2017-10-25 名中医工作室 罗湖区中医院中医工作室
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马**,男,9岁,一诊:2016/5/16。
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【主诉】反复口唇干痛3月余。
【现病史】3月前出现口唇干痛、色紫、痿薄、脱皮,不痒、遇风吹太阳晒加重、渐且唇枯痿薄,西医诊断为“口周唇炎”,药膏抹之减轻,移时如故,久治乏效。
现患者精神疲倦,口微渴不欲饮,入夏可以不吹空调,精神不甚振作,脸色失泽,大便不实,食纳一般,体瘦不结实。舌淡紫苔薄黄中稍腻浊。脉细滑弱。中医诊断:口糜,辩证:脾阳气虚,兼肾虚。拟用用真武汤合异功散加减
【处方】茯苓15炒白术15陈皮15 芍药10生姜3片附子5人参10 黄连5麦冬10甘草10,七剂,日一剂,分三次温服。
【二诊】:2016-5-30:病反加重,不独唇痿痒痛加重,而且心烦睡眠不实,晨起鼻塞,遇风流涕,食纳减少,目光疲乏,大便稀溏,舌中根部黄腻更显,脉细滑弱。细问之,患儿素有“慢性鼻窦炎”和“鼻腺样体肥大”病史,每遇身体不适,或吹风着凉,即鼻塞流清鼻涕,即便平时相对平和之时,鼻塞几乎没有间断过。 西医建议做手术,父母一直犹豫。转从甘温升阳补气为主、兼从脾家伏火治之,用李东垣升阳益胃汤合钱乙泻黄散合方加减治之:党参10炒白术10生黄芪20防风5升麻5柴胡2.5黄连3竹叶5炒栀子5生石膏30炙甘草5生甘草5:七剂,日一剂,分三次温服。
【三诊】:2016-6-13其父代诉:甚效。称日见减轻,又原方再抓七剂,共服14剂。至复诊时唇干和唇痛不再,心烦去,食量增,睡眠实,大便软,唇渐红润,唇肉渐丰,与之同时是鼻塞大减,上方减时:减黄连2炒栀子2.5生石膏20;加山药10莲子肉5:七剂,日一剂,分三次温服。以资巩固。
病案解析
1、口角炎、口唇炎是指口角区发生的炎症 ,虽其病因复杂多样 ,但临床基本表现为充血、干裂、糜烂、渗出等损害 ,病变多为双侧对称 ,可向口内及口外黏膜 ,皮肤蔓延发展引起口角炎及口唇炎。口角炎、口唇炎的原因较多 ,可为局部性 ,亦可为全身因素所导致 ,主要有细菌、白色念珠菌、梅毒螺旋体的局部感染 ,营养不良及维生素缺乏 ,经常流涎及有舔口角习惯等。食物中的添加剂、调味剂、防腐剂、保鲜剂、催熟剂、着色剂等化学制剂亦可引起。本病好发于儿童 ,上下唇联合处潮湿发红 ,局部可有浸泡状湿白区 ,易发生糜烂,皲裂,渗出,结痂及继发感染,张口时痂易破裂出血而出现疼痛及痛痒,病变可于3周内愈合,但若处理不当或病因未去除则可长久不愈或反复发作。
2、本患者小孩,以口唇干痛、色紫、痿薄、脱皮为主要症状,症状较典型。一诊时从阳生阴长、“阳气缩一分,肌肉即枯一分”论治,乃阳气虚于下,不能熏蒸津液于上而唇干,复又脾气弱于中,气血养肌肉而唇痿,阴寒“唇焦”者也,尤其念及以往曾有治疗成年类似患者用附子温阳气、致津液、气能生水,“阳生阴长”而建功者,遂试用真武汤合异功散加减。但是第二次复诊时发现症状加重,且出现睡眠不实,食纳减少,目光疲乏等症状。细思之,发现此药未中的,附姜辈温及下焦之无辜也。患儿素有“慢性鼻窦炎”和“鼻腺样体肥大”病史,每遇身体不适,或吹风着凉,即鼻塞流清鼻涕,脉细滑弱,舌稍淡苔薄白,可知患者存在脾虚,念及《脾胃论》“脾胃虚九窍不通”,既可鼻塞流涕,也可口唇干痛、色紫、痿薄、脱皮,遂转从甘温升阳补气为主、兼从脾家伏火治之,用李东垣升阳益胃汤+和钱乙泻黄散合方加减治之。
跟师体会
1、口唇炎 ,中医称之为“唇风”、“唇润”等,中医认为,此症与内脏机能关系密切,常见于过食辛辣厚味者,脾胃湿热内生,又因风吹、日晒、烟酒等不良刺激,风火毒邪乘机入侵,湿热挟风火上蒸,结于唇部而发病,或久病外邪入里化热,灼伤阴血,血热化燥生风,上熏灼烁口唇肌膜而致病。
2、中医治疗唇风,包括慢性唇炎,有从热毒,有从脾热,有从胃火、有从心火,也有从脾气虚,有从肾阳弱……其病机、其方药甚多,其间的相兼并见则不可印定眼目。然辨证正确,方才灵,药才效。患者若唇红肿外翻,色红绛,黏膜剥脱充血,干燥起痂皮,齿衄血色鲜红,身热夜甚,小便色黄,辩证属于热毒炽盛于血分,一般可用方以犀角地黄汤加减。患者常起病迅速,初起唇部发痒、色红、肿痛,之后破裂流水,如无皮状,口臭口渴,喜冷饮,排便秘结,舌苔黄,脉滑数。辩证属于胃经风火型,治疗宜清热泻火、凉血疏风,方可用双解通圣散或泻黄散清泻升发并用,同时加用养血祛风类药物。患者见唇风日久,唇淡红肿胀,破裂流水,食少腹胀,便溏,气短无力,舌淡苔白,脉细弱,辩证属于脾气虚型,可用参苓白术散或炙甘草汤加金银花治疗。患者若口唇干裂,糜烂,流脓血,口臭,口渴不欲饮,便秘或便溏,小便赤热,舌质红,苦黄腻,脉滑数,辩证属于脾胃湿热型,可用三仁汤加减治疗。此外临床还可见阴虚火旺型、气滞血瘀型等证型,临床上常须仔细鉴别。
     3、曾老师善用经方,喜用附子。但认为“善”与“喜”都应建立在辨证的基础上,不能以已的擅长而先入为主,丢了辨证论治,必然偏离中医治病的方向。本案首诊用真武汤,学生曾侍诊见他从阳虚唇舌失濡而有多例成功案例。但本案真武汤用后病反加重,老师重审辨证,从热论治而获效,足见老师擅而不拘。这和他善用六经辨证但不排斥其他辩证,善用经方但也常用时方一样,教导我们既要学仲景用经方,也要学各家用时方,经时合用才能应对临床临床各科千奇百态疾病,理论上成一家固好,临床上“勤求古训,博采众方”才是仲景所倡。
4、姜附辈固然好,但有其适应证。郑钦安反复提到:“附子大辛大热,足壮先天元阳”,“附子辛热,能补坎中真阳 , 真阳为君火之种,补真火即是壮君火也 ”(《医理真传·卷二》)。“补坎阳之药 , 以附子为主 ,’(《医理真传 ·卷二》)。“桂、附 、干姜 , 纯是一团烈火 ,火旺则阴自消,如日烈而片云无。况桂、附二物 ,力能补坎离中之阳 ,其性刚烈至极, 足以消尽偕上之阴气 ,阴气消尽 , 太空为之廓廊 , 自然上下奠安 , 无偏盛也 ” (《医理真传·卷二》) 。可见姜附辈为峻猛之药,需究其虚实,相其阴阳,观其神色。越是“奇招”越应注重辨证,否则成损招。
5、一方应一证,病有数证,则方应数方。合方治病多数情况下更合临床实际。毕竟方是死的,证是活的。升阳益胃汤出自李东垣的 《脾胃论》之《肺之脾胃虚论》,原文为“脾胃之虚,怠惰嗜卧,四肢不收。时值秋燥令行,湿热少退。体重节痛,口苦舌干,食无味,大便不调,小便频数, 不嗜食,食不消,兼见肺病,沥淅恶寒, 惨惨不乐,面色恶而不和,乃阳气不伸故也。当升阳益胃,名之曰升阳益胃汤。”升阳益胃汤功能益气升阳,清热除湿,用于脾胃气虚,清阳不升,湿郁生热证。曾老师在临床上应用升阳益胃汤时辨证依据是:神疲乏力,纳呆或平,大便偏稀或正常或大便软而难解,小便正常或频多、小便颜色或清或黄,舌淡胖或淡红而胖、边有齿痕,苔白或偏黄腻,脉细弱或滑。这个患者有精神疲倦,食纳减少,目光疲乏,大便稀溏,舌中根部黄腻更显,脉细滑弱,基本上都具备了辩证依据要点,因此第二次复诊时用升阳益胃汤可以起到不错的疗效。患者无小便频之类,故去茯苓、泽泻。但是患者还有心烦睡眠欠安,考虑由于脾胃积热兼心火导致,故合泻黄散加减。泻黄散源自钱乙的《小儿药证直诀》,方中用石膏、桅子以清泻脾胃之积热为主药,淡竹 叶清心降火而利水,引热下行。因此升阳益胃汤合泻黄散加减起到了不错的效果。
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