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曾庆明教授之温补三阴治疗真虚假实泄泻病案(续)

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发表于 2018-1-31 11:00 |显示全部楼层
曾庆明教授之温补三阴治疗真虚假实泄泻病案(续)2018-01-17 名中医工作室 罗湖区中医院中医工作室
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上周在本公众号发布了温补三阴治疗真虚假实泄泻病案之前半部分。61岁患者反复腹胀腹泻3年,便粘、便稀溏、里急后重感、伴有神疲乏力,面色苍黄,食纳减少,腹有凉感等症状,呈现出真虚假实之象,可谓病情复杂。治疗过程中,曾庆明教授独具慧眼,假实中直取其虚,纷繁复杂的病机中,抓住关键,步步为营,最后患者获得痊愈。看曾教授给我们娓娓道来其中的奥秘。

【心得体会】

1、关于塞因塞用:通因通用治疗一般比较容易上手,因而临床医生容易牢记在心。但与之相反的塞因塞用则稍嫌疏忽。本案一诊就是盯着局部的便滞、便粘、里急后重,忽略了整体的脾肾阳气不足,而误用了消积导滞、清利湿热的枳实导滞丸。二诊起治疗思路反过来,着眼整体,忽略局部,改用一派甘温辛热之温补脾肾、燥化湿浊,效果立马向善。这就要认真琢磨一下塞因塞用这一治法了。理论上讲,用补益药物治疗具有闭塞不通症状的虚证,即是塞因塞用。乃脏腑气血不足,功能低下,可产生闭塞不通的病证,当此之时,当补之使通,故需塞因塞用。

本病案自幼太阴脾弱而溏泻至今,是太阴脾阳不足;怕冷、嗜睡、脉沉是少阴阳气不足,其体质即是脾肾阳气虚弱,因而体乏、纳少、舌淡脉弱的同时出现腹胀似痛、解便不畅,甚至里急后重,大便稀溏泄泻,一日数行,更且夹湿大便粘马桶。加上首诊苔色黄,容易辨证为湿热阻滞肠道气机之“实象”,而误用苦寒之燥化。实则,本案的基本病机是脾肾阳气不足,气虚推动无力,当温补太阴少阴阳气,两暖脾肾。《黄帝内经》说“脏寒生满病”,理中丸加减法中也有“腹满者,去术加附子一枚”之范例,本案另有口干一症,服黄芩、黄连加重,服白术、附子、黄芪、党参减轻直至消失,也是阳虚气不布津之证。因而塞因塞用是针对虚损的本质进行,是“虚则补之”的具体应用。关键是不要被局部的便滞、里急后重、便粘马桶所迷惑。

那么临床上要如何应用塞因塞用?一是升之以通,先升后降。脾肾阳气不足,因病在胃肠道,因此着眼处在脾胃。叶天士说“脾宜升则健,胃宜降则和。盖太阴阴土,得阳则运;阳明阳土,得阴自安”。以脾喜刚燥,胃喜柔润。仲景急下存阴,治在胃也; 东垣大升阳气,治在脾也”。因此,欲使大便顺降,必须使脾气先升,先升而后降始有力。所以选择了补中益气汤作为方底,而且诸如升麻、柴胡、黄芪等药大致按照原方意指确立,而且贯穿始终。本案最宜总结之处就是因虚致涩的便滞、便粘、下坠用补涩药,这正是治病求本的具体应用,并非另有他意。二是服药方法上白天服补脾肾药,方如补中益气汤、附子理中丸等;晚上临睡前服补肝肾药,方如四神丸。临睡前服,补肾与补肝药更易入肾肝,两餐之间服补脾补肾药更易入脾肾,可使药物持续作用于三阴,效果比补脾、补肾、补肝药同方煎都好。滑柏仁认为:晨泻,空心服药不效,令至晚服即效。以暖药一夜在腹,可胜阴气也”(转引自《医术》卷9)。晚间服用,温少阴,补太阴,暖厥阴,助子时以后阳气萌发,则不独五更泄,大凡虚寒泄泻都是如此。三是服如理中法。即服汤后约半小时,饮热粥一碗,使身有温暖感,不吹冷风,夜间盖被,禁食生冷。这是根据理中丸方后注“服汤后,如食顷,微自温,勿发揭被”而来。徐灵胎曾与桂枝汤比较,指出“桂枝汤之饮热粥,欲其助药力以外散;此饮热粥,欲其助药以内温”。一是粥助药力,二是注意保暖,谨防受凉。服药方法正确与否决定着疗效。四是用温涩三阴尤其是肾与脾的方药——四神丸。

2、关于四神丸:本案二诊初步取得疗效后,三诊起塞因塞用就不止于补涩太阴了,而且又增加温涩少阴肾。因为“肾司二便”,“主前后二阴”。所以增用了《内科摘要》的四神丸+诃子。四神丸乃治肾阳虚五更泄的代表方,火衰不能腐熟水谷也。主药是补骨脂,苦辛温,归肾脾经,有补肾壮阳、固精缩尿、温脾涩肠、固脱止泻、纳气平喘诸多作用,而补涩肾气是其基本。肉豆蔻温肾暖脾,行气之中又兼涩肠。吴茱萸,不仅治泄在五更,更治气旺在肝胆,用之以不仅暖肝胆,而且升厥阴而止泻。如《伤寒论》就用吴茱萸汤来治疗阳明寒呕与少阴下利,其功重在吴茱萸温升厥阴。五味子专事收涩。再深入细究方义,补骨脂+肉豆蔻是二神丸,温肾暖脾、涩中兼行;五味子+吴茱萸是五味子散,温肝疏肝,疏肝中温肾。如此成就了温热与酸涩并用,水土并顾,重在少阴,兼顾厥阴之剂。区区四味药,实是一首温涩三阴阳虚之剂。后人在此基础上,兼腹痛气滞者加小茴香、木香,名澹寮四神丸;兼腹肛下坠、解便乏力等升举乏力者,加升麻倍黄芪;少阴寒盛者,加温肾益火之品,如《景岳全书,新方八阵》卷51的 九气丹,以本方加熟地、制附子、炮姜、荜拨、甘草;太阴脾虚甚者,加益脾气药,如《证治准绳,类方》卷6的五味子丸,以本方加人参、白术、炒山药、茯苓、巴戟天、煅龙骨。

3、脾肾阳虚泄泻治从温补脾肾:本案除便滞有不尽感、便粘有腹坠感之假实外,其余均是脾肾阳虚之真虚,包括自幼便溏易泻、素喜脘腹痞满胀痛、夜尿多、42岁绝经、舌淡白,脉沉细弱等。因此,二诊以后一直致力于温补脾肾。

  首先,阳虚始于气虚,故始终用补中益气汤。以脾气虚弱初以清气不升为主,继则肠腑失和、中气下陷而泄。然本案因虚致滞,虚中带有三分“滞”象,故加苍术10克。虚中又兼有三分寒意,故加桂附。本案便溏、便滞三年,可谓久泄。泻多因脾,久泻则脾气更虚。然而,脾病必及其肾,脾阳虚必致肾阳亦虚,肾虚反过来又会使脾气更虚,因为肾司二便,为封藏之本,“火不暖土”也。本案虽非典型的五更泄,也非常见的水泄便或完谷不化,而是“滞泻”、“溏滞”、“稀滞”、甚至“痛泻”,实则与厥阴肝有关。因其脾肾阳虚泄泻之病机本质相同,故当温补脾肾。但本案既重健脾止泻,泄泻之本,无不由脾胃也;也重在益火补土,朱良春教授认为“脾虚为本,重在益火补土”,因此治疗上,总以分脾升清为主,佐以温肾益火。补脾方面包括重用参、术、草、芡实、薏仁;又加芪、升、柴升清,还加平胃散平衡脾胃之燥湿,更有生稻芽与生麦芽之升清与降浊。补肾方面包括短期应用桂附之益火,后期久用四神之温肾,散剂则更加鹿角、巴戟、菟丝之温督脉。

对于难愈之久泄,在补脾温肾的基础上,要加用温润奇经药。朱良春教授倡导从督脉着眼,认为督脉总督一身之阳,督脉之气是敷布命火的动力,通补督脉则阳回。擅用仙灵脾、鹿角霜、菟丝子、补骨脂、赤石脂等温壮督脉之品,以振奋肾阳、温壮督脉。故本案在末诊的散剂阶段用了巴戟、菟丝子、鹿角片,即是从此经验而来。验之临床,久泻肾惫,确易累及奇经,奇阳不升,下焦不固,往往会有腰脊、肩背酸重或冷痛,少腹冷痛,男子遗精,女子带下,此类督脉之恙,并非单纯理中、四逆、四神所能胜任,宜宗叶氏“温润升阳,通补奇经”,用鹿角霜、巴戟、菟丝子、仙灵脾、当归、小茴香、白术、干姜、茯苓、炙甘草、赤石脂等品,可止泻又止痛,叶氏所言的“肾虚假泄,乃下焦不摄,纯刚恐伤阴液”,诚非虚语。其强调的奇经病与用奇经药的原则与思路,不独虚寒泄泻,其他内伤内杂,只要病机相同,皆可为法。  

4、里急后重用蒲公英:蒲公英甘平无毒,缪希雍认为“甘平之剂,能补肝肾”,朱良春则发现本品清肠之中又有缓下之功,与苦寒之芩连纯泻败胃不一样,清热不败胃,清肠胃又疏肝胆,对于热实下利又兼里急者,尤有佳绩。借助其“补益”之功,笔者发现,本品对于虚寒性泄泻,尤其是因虚致滞的泄泻,是不可多得之品。尤其本案二诊之后,用药一派阳热温燥,加之“阴凝之处,必有伏阳”,稍有不慎,难保不伤其阴,而使病走向阴伤的反面。故三诊用蒲公英之后,四诊里急后重即除。然而,毕竟是阳虚寒泄,当见效即收,所以只用于第三诊,四诊之后至,蒲公英未再应用。虽然只用一次,其善治里急后重之功,虽不可独有,但不可没有。

5、关于厥阴在本案的病机地位:本案尤其二诊之后,“大便稀泄日三四行,里急后重更显,便前腹胀痛更甚”俨然一派“痛泄”状。应该说,太阴、少阴阳虚是其主要病机。但《医方考》说“泄责之脾,痛责之肝”,其说用以解释痛泄要方。但面对本案,又不能不说一个长达3余年的患者泄泻的病机会是只涉及脾肾两脏如此单纯与典型。事实是,即便是纯虚之虚寒泄泻,也多少夹有厥阴风木之虚。《伤寒论》治少阴阳衰阴盛下利之主方是四逆汤类方,但《伤寒论》309条的“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”,单纯从吐利必以呕吐为主,用吴茱萸是温胃止呕来解释,以及四神丸用吴茱萸仅从温中散寒理解,显然有些美中不足。汪苓友说在解释吴茱萸在吴茱萸汤的作用时说:“吴茱萸色绿,震坤之气,性辛烈而味苦厚,入足厥阴风木之脏”,自然吴茱萸所治是厥阴肝经之病。既然“善治痰涎上攻头痛,兼能渐中,下逆冷气,止呕吐”,自然能治厥阴寒利。而《中医药学高级丛书•方剂学》在解释吴茱萸在四神丸中的作用则直言其“辛苦大热,温暖肝脾肾以散阴寒”,道明了吴茱萸一药治三阴而以厥阴为主功用。临床上,面对虚寒夹滞的泄泻、呕吐、头痛等证,把肝寒、肝滞、肝风的因素考虑进去,虽然没有四逆汤、四神丸、理中汤那样简单明了,但比较符合事实。因此,本案始终都考虑到了厥阴虚寒夹滞在发病中的作用,尤其在末诊散剂,在应用四神丸的同时,加白芍与白术和苍术同用,实取痛泻要方之意,药虽多,但方义明。

6、枳实导滞丸:大凡湿热引起的大便溏滞不爽,尤其夹有里急后重,又有粘液便,枳实导滞丸常是首战出局之效方。枳实导滞丸有两首,一首《通俗伤寒论》,另一首《内外伤辨惑》。笔者常取两方之长,既用俞根初用的小承气,也含李东垣四君子汤,更有消导行滞药,真可谓屡试不爽之方。但此案之所以首战告败,不是这首方不好,而是治疗犯虚虚之戒。即整体脾肾阳虚被局部之便滞、便急“湿热气滞”之假象所困惑,而一叶障目的误判是苔黄。回过头来总结,本案脘腹痞胀是浊阴不降,所谓“浊阴不降,则生填胀”;而浊阴不降,缘自清阳不升。本案大便稀、大便滞、大便粘、里急后重、不尽感,是清阳不升引起的肠道气机壅滞,所谓“清阳不升,则生餮泄”。而清阳不升的原因又在于阳虚无力升发。因此,归根结底,本案温补三阴阳气才是基础大法。二诊之后,易用理中、四逆、四神之后,一路奏凯歌,良由以也。

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