接上期：本病案是一位36岁的女性，属于高龄产妇，反复胚胎停育两次，患者前后两次胚胎停育时间间隔不长，每流产一次对女性的身体造成巨大的伤害。患者两次流产后出现性欲减退，心情烦躁忧虑，食寝不安，怕冷明显，盛夏不耐空调，头昏神疲，腰酸腿软，无口干苦，饮水少，小便偏黄，夜尿2次，大便稀溏，月经凉少、月经提前等症状，关键是月经不调的问题，呈现出虚实夹杂以虚为主的现象。经过曾庆明教授的精心调理，该女性成功了，成功怀上了。下面看曾庆明教授治疗此病时的辨证思路。
- V6 `7 Q' V9 }4 W8 {5 F& m6 F【病案解析】
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本案属于流产的一种特殊形式，即稽留流产，又称过期流产,指宫内胚胎或胎儿死之后未及时排出,而胎盘组织机化,与子宫壁粘连,不易剥离,易导致严重的凝血功能障碍,或引发DIC,危害孕妇生命,是临床上较为棘手的一种流产类型。据目前研究：50%稽留流产与染色体异常、免疫因素、内分泌因素、生殖系统畸形、环境因素等密切相关，但还有50%病因不明。
中医认为其发病机理有二：其一为母体冲任损伤；其二为胎元不健。胎居于母体之内，全赖母体以系之，气载之，血养之，冲任固之。胎元不健，多因先天父母之精气亏虚，两精虽能相合，但胎元虚损、易损，自然易死胎堕胎。患者自幼体弱，其夫患弱精症，婚后多年受孕，又辅助生育1次，但均胎死腹中不下而行人流术，耗损气血。故治疗其根本在于：调月经，固护父母之冲任，滋养气血。
【心得体会】
1、谨守病机：
（1）宫寒
不论是实寒还是虚寒，宫寒则易不孕，因此，它是不孕症的最常见的病理基础。《神农本草经》在紫石英条下说“女子风寒在子宫，绝孕十年无子”，说的是胞宫实寒；而《圣济总录》则说“女人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也”，强调的是虚寒。清代陈士铎则解释道“胞胎之脉，所以受物者，暖则生物，而冷则杀物矣”。雪地不长草，土暖生万物。清末妇科大家傅青主则出温胞饮（巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉桂、附子、杜仲、白术、山药、芡实、人参）一方，专治“下部冰冷不受孕”。江西妇科名医傅再希则取类比象地指出：“夫寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙，今胞胎既寒，何能受孕”。针对肾虚性（阳虚为主）引起的排卵障碍和月经不调性不孕，如子宫发育不育、卵巢功能低下、黄体功能不健、功能性子宫出血、月经衍后、月经提前、经前后不定，用紫石英15-30川椒1.5川芎6续断12-15川牛膝12-15仙灵脾12-15菟丝子9枸杞9香附9当归12-15赤白芍9桂心6丹皮9等治疗。当代妇科名家蔡小荪结合现代检验指标，认为宫寒的物质基础之一是黄体酮分泌不足。黄体所产生的黄体酮，乃是一种致热源，黄体功能不全者，临床上常可呈现基础体温双相曲线都不典型，月经后期每呈阶梯形上升，或亦不稳，从而影响受孕，即便是受孕也易坠胎，而且容易形成滑胎。因而提出益肾可促排卵、健黄体的学术观点，从益肾通络、益肾温胞等法，有促排卵、健黄体作用，从而达到身孕的目的。是则，暖宫是治疗宫寒不孕的基础治法，但宫寒不是孤立的胞宫寒，而本质是少阴肾、厥阴肝和太阴脾三阴阳气与精血虚寒，而且多是内生之寒，温必兼补，如《金匮》肾气丸、右归丸、温胞饮等，但也有兼外生之寒，要同时温必兼散，如陈氏温经汤、少腹逐瘀汤等，而更多的是以内生之寒为主，兼有外生之寒，且“阴凝之处，必有伏阳”的虚寒为主，夹有实寒和血热的寒热虚实夹杂之证，这种情况下，温经汤当是首选方。本案即是如此，一派寒象之中，夹着心烦和小便黄等瘀热证，用药也在一派温补之中，稍加凉血散瘀之药，尤其三诊之后，或汤合肾四味以温补少阴阳气，或丸剂合温胞汤、附子、肉桂、巴戟和补骨脂相须应用，大举温肾暖宫。
（2）月经不调
妇科疾病区别与内儿诸科的病机就是冲任损伤的月经异常，而且二者互为因果，即冲任损伤容易引起月经异常，月经异常容易引起冲任损伤。冲任为奇经八脉，“冲为血海”，“任主胞胎”，冲、任二脉皆起于胞中，任通冲盛才有正常的月经，有正常的月经才有可能妊娠。而冲任又系于肝肾脾，肝肾脾阳气虚寒，可使疏泄封藏失司，加之瘀血阻于胞宫，冲任流通不畅，不能摄成孕而成胎。因此，所谓的冲任虚寒，其本质即是肝肾虚寒。中医治疗不孕症，注重调理冲任，其本质即是调理肝肾脾。调理的标准主要在月经，月经好了即表明冲任盈通，肝肾脾功能正常，三阴不虚则可摄精成胎。因此，中医治疗不孕症，突破口在于调理好月经，因此，中医有“种子必先调经”的治疗原则，而且从东汉温经汤起，成为历代医学的共识，甚至认为“十不孕，九病经”，正因如此，《妇科切要》说“妇人无子，皆由经水不调”，《万氏女科》“女人无子，多因经候不论”；朱丹溪强调“求子之道，莫如调经”；明代万全《万氏妇人科》指出“女子无子，多因经候不调，经铒之辅，尤不可缓。若不调期货候而与之治，徒用力于无用之地，此调经为女子种子之紧要也。”现代名医蔡小荪提出“调经是成孕致育的先决条件”，周鸣岐也说“养血调经实为治妇人不孕最关键的一环”，且首在调补厥阴肝血，用药也平淡无奇，自拟方“调经种子汤”：紫石英10醋柴胡10制香附15炒白芍20酒当归15合欢皮10生麦芽20制首乌15丹参15山药30灸甘草5；经尽后可服五子衍宗丸类，以补肝肾脾、调理冲任，增加孕之机。用之临床，多有效验。事实也是如此，包括多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、免疫性不孕、卵巢功能早衰、输卵管通而不畅等在内的难治不孕症，重点治疗放在调理月经上。本案多次人工取卵和二次受精卵的植入和人流手术，都直接损伤了冲任，加重了不孕症的发生和胎儿的宫内发育环境，因此必须从肾脾肝和虚瘀热诸方面去调理冲任，使之任通冲盛。
（3）少阴肾阳虚、太阴脾气虚、厥阴肝血虚：
论治该病，要重视肾中阳气的作用，肾主藏精，主发育生殖，《素问•上古天真论》说“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。可见生育之道，肾气盛、天癸至、冲任通盛为基础，但三者中，“肾气盛”是基础中的基础。而不孕症中，肾气不盛甚至亏虚则是非常常见，几乎见于每一例不孕症，或多或少而已。理论上虽有肾之阴阳精气亏虚的不同，但临床上以阳虚气弱为多见，而所配伍的补阴与补精药，乃从“阴中求阳”或“精归气”的理论中而来，其目的仍是补少阴肾中的阳气。本案自幼体弱，身体瘦小，而且受孕年龄偏大，以及就诊时月经量少提前和经期过长，怕冷，性欲低，交媾涩，神疲尿频，腰酸腿软等，均是肾阳虚的具体表现，也正是存在肾虚之证，所以本方治“少腹寒，久不受胎”所引起的不孕和月经不调取得了满意的疗效。
脾为后天之本、气血生化之源。肾之精气，必赖后天之滋养。故补少阴肾阳，必须同时补益脾气，以求肾脾相资。本案食少便溏即是脾气虚运化不及的表现。有时即便没有明显的脾虚之证，也要因其先天赖后天之机而加用健脾药。笔者喜用之方有二，一是太阴脾虚为主者，用《先醒斋医学广笔记》的资生丸加减；二是少阴阳气不足者，用《傅青主妇科》的温胞饮加减。故丸剂阶段本案用温经汤合温胞饮加减获效。考温胞饮（白术一两，巴戟一两，人参二钱，杜仲三钱，菟丝子三钱，山药三钱，芡实三钱，肉桂三钱，附子三分，补骨脂二钱）治“胞胎寒凉”下身冰冷的不孕症，而且其病机是心肾火衰，补心肾之火即可使孕。从其用药分析，实质是补少阴阳气为主，补太阴脾气为次的方子，按照这种思路用这首方，“恰可温胞”（傅青主语）。
某种意义上说，女子以血为本，因而有“女子以肝为先天”之说。这种理论临床上也确实有指导意义。“肝体阴用阳”，肝之体即所藏之血不足或藏泄失度，或者肝之用气不舒，或太过或不及，都会直接影响到冲任的通盈、月经的泄藏，直接引起不孕。治疗上，调经既要养血又要调气，养血者主要指养肝藏之血，调气者主要指畅肝行之气，如此才能月经按期而至，经量不多也不匮乏。本案因年龄较大，体质素弱，月经素来量少，尤其是二次试管婴儿失败后，忧愁过度，因而既有肝气过用而烦躁忧愁，月经提前与经期过长，又有肝血不足而经量更少，舌淡脉细。所以前半段时间在用温经汤的同时，合用四逆散以疏达肝气；而全程补肝血，尤其丸药阶段合用四物汤，唯恐补之不及。肝血充，故有摄精成孕之善果。
（4）瘀血阻滞：
通可受孕，这是中医治不孕症另一特点和优势。《内经》说“月事不来者，胞脉闭也”，“胞脉者，属心而络于胞中”，而“冲脉、任脉皆起于胞中”，说明月事、胎孕与胞脉通畅有关。因此对于瘀血、湿热、痰浊阻于胞宫（子宫）、卵巢、输卵管等部位，用理气活血、清热利湿、化痰除浊等以通利络脉，是治不孕的常法。其中，最常见的是活血化瘀。除了卵巢囊肿、子宫肌瘤、输卵管不通、子宫内膜异位症等有形之瘀外，更包括病理概念上的无形瘀血，这类瘀血更具诊断与治疗价值。主要见于三种情况：一是七情过用，肝失条达，气滞血瘀，瘀血阻于胞宫，败血不去，则精卵难合，即便已合也易妨碍胚胎发育而引流产，临床以心烦易怒，乳房胀痛痛或有硬结为特征。二是宫寒血凝成瘀，不论是虚寒抑或实寒，临床都以怕冷，肢凉、痛经、小腹冷、经色紫有血块，舌紫暗或舌下静脉紫曲增粗等为特征。三是既往有人流、分娩或妇科手术史，局部的孕产和手术作为一次外伤，极易留下瘀血，阻于胞宫脉络，既会引起有形之瘀如输卵管堵塞和子宫内膜异位症，也会引起无形瘀血如经色紫、痛经等。本案这三种病机都存在，但以无形瘀血为主。故温经汤的应用贯穿于始终，汤丸皆是本案用药的“主力军”，其间的当归、桂枝、赤芍、丹皮、川芎等药皆为此而设。
瘀血作为第二致病因素，在妇科尤其容易引起瘀热，即便是“天寒地冻”的寒宫，也可因“阴凝之处，必有伏阳”，表现为入暮发热，手掌烦热，唇口干燥，或如本案心烦，小便黄。这是应用大辛热、辛温之中药的同时，但佐用丹皮和麦冬的用意所在。临床也确实如此，单纯的虚实与实寒固然有，但更多的寒中伏热，至少病机上如此，用药上也免去过热化燥伤阴之弊端。
2、关于温经汤
（1）原文解读：《金匮要略•妇人杂病》说“妇人年五十所，病下利（血）数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之”。药用吴茱萸三两，当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮、生姜、甘草各二两，半夏半升，麦冬一升。可见原文主治是五十许，冲任皆虚，月经该停不停的崩中漏下。但其方后注又主“亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来”。说明又可用于治有孕和月经不调。只要病机属于冲任虚寒兼瘀血夹热者，则都可用本方治疗。其病机可概括为：一是冲任（肾肝脾）虚寒，缘于年五十所，卵巢功能衰退；二是瘀血（唇青舌痿与唇口干燥）阻滞，缘于“曾经半产”，胞宫有残余瘀血停留；三是瘀血与阴血不足夹热，缘于瘀血和崩漏过久而血虚，出现“薄暮即热，手掌烦热”等瘀热，但总体以虚寒为主。
温经汤所治皆由冲任虚寒、瘀血阻滞引起。既有阳气亏虚，虚寒内生，寒凝血瘀之病变，又兼阴血不足，虚热瘀热内生之病变，属虚实寒热夹杂之候，非纯情用祛瘀之法所宜，治当寒热攻补共投，方为万全。而从六经辨证分析，寒是厥阴与少阴虚寒，故君以吴茱萸和桂枝，辛热加辛温，温通兼温。臣药两组，一组以人参和甘草补太阴脾虚，配上吴茱萸与桂枝，成“内生之寒，温必兼补”治法。另一组以当归、川芎、芍药入厥阴肝经，养血活血，配上人参和甘草，成气血俱补格局。佐药也有二组，一组以川芎、丹皮、当归、芍药活血养血，解决瘀阻之瘀血；另一组以丹皮、麦冬凉血养阴，解决瘀热与阴虚，则可制约热药之温燥。而半夏之用，多从降胃气散结滞解释，其实可从更深层上去理解：冲脉隶于阳明，冲脉不固，则月经淋漓，故用半夏降阳明之冲逆，阳明之冲逆得降则冲脉宁谧；从仲景用药习惯分析，三阴虚寒必影响气血津液之生化，半夏能疏通三焦气血之通道，使之津生液化，如同小柴胡汤之用半夏也。临床上，用半夏全方要灵动，药后胃肠不适感较少见，尤其与麦冬相伍，半夏燥湿醒脾降阳明，麦冬滋阴清热润太阴，较宜于兼有食少、呕恶、口干症状的月经不调、不孕、痛经等妇科疾病。是名符其实的妇科调经和种子之祖方。
（2）使用时机：江西妇科名医傅再希善用温经汤治不孕。认为妇女不孕原因虽有寒热虚实痰瘀，但宫寒居于临床主流，温经汤组方严谨，温经去瘀，扶正去邪并举，且寒热夹错者，但名“温经”当以冲任虚寒为主。其用本方有三个特点：一是以月经推后、量少为主要适用症。二是不加减，只在行经期服，经尽则停服，以后每月经期坚持服用。假如某月经水不来，身孕矣。三是通过份量的变化来适应寒热虚实的不同。其份量变化幅度为泡吴萸2.5—4.5红参10桂枝尖6-10阿胶10姜半夏10麦冬10-12当归10川芎6白芍10-12丹皮6-10甘草6生姜3片；而且强调：吴茱萸须用贵州产，紧小，略带青绿色，味略苦，不甚辛辣。初出产者，多带辛辣而不适用；半夏须姜制，法夏无用。桂枝须用尖，嚼之有肉桂气，桂枝木无用。强调药味既真，效验自更确实。本案尊其经合，经期只用温经汤原方，但有三点不同，一是吴茱萸按仲景原方意用量较傅先生的大，但左右不了基产地、质地、和颜色，就让病人上同仁堂买，同时加二倍的红糖以制其辣。二是经期调整到七天以内之后，只用七剂，经尽即易方，使所用之方照顾面更广。三是虚寒证固然衍生后量多，但也有提前量少，提前量多，提前经期过长者，月经只是辨证一个方面，结合其他脉证，只要整体辨证是虚寒夹瘀夹热，即可用温经汤。因此本案虽然为月经提前，也一直用本方打底，收效良好。
（3）结合辨西医疾病的发病特点：“年五十所”：女性更年期（45-55岁）的本质特征是卵巢功能下降，临床表现和病理变化较多。对于崩漏与腹痛，温经汤只宜于宫寒夹瘀，并非包治。对于五十开外“病下利（血）数十日不止”的患者，该绝经而不绝，或已绝经又复来，不仅要辨证，还要辨病，警惕宫颈、子宫内膜、卵巢癌等所引起的“倒开花”，必须采用双合诊、肛诊等妇检排除肿瘤等器质性病变。因此，对于五十开外而，早期诊断和治疗十分重要，一定要先排除妇科肿瘤。笔者曾治一52岁月经淋漓达二月之久又抵触西医诊治患者，辨证是典型的虚寒夹瘀稍夹瘀热，用温经汤一周病反见增。遂强烈建议其妇检，发现是宫颈癌，手术加化疗结合中药治疗而痊愈。
（4）温经汤临床扩展应用：临床上，温经汤紧扣寒、虚、瘀、热四大病机环节，广治于月经不调（崩漏、闭经、痛经、月经愆期、月经延长、经量过少）、不孕以及月经前后诸症和更年期综合症，彭坚教授对此方的分析和应用可谓理论独到、经验丰富。本方适合的病机是阳虚血寒、血虚夹瘀、气虚夹热。方中合胶艾四物汤、桂枝汤、吴茱萸汤、麦门冬汤在内，组方深合‘气为血之帅，气行则血行’，‘血得寒则凝，得温则行’之旨。因而广泛用于血虚有寒的各种妇科病，如月经愆期、崩漏、不孕、子宫肌瘤、卵巢囊肿等。……从整个条文来看，温经汤所治并非一病一证，只要是“瘀血在少腹不去”，“少腹寒”，即病机属于少腹血寒产的妇科病，本方均可使用。”除了原文的月经不调与不孕症外，可从二个方面用好本方。一个方面立足原文“年五十所”治疗女性更年期综合症。本病肾阴阳两虚为多，兼或夹肝热、或夹心阴不足，二仙汤、左归与右归常为主导方。但也有二种较常见的例外，一是太阴脾虚的补中益气汤，另一是血虚有寒夹瘀热的温经汤。另一方面立足原文“少腹里急”治疗女性痛经，尤其是许多经产妇痛经，病机堪合其虚寒瘀热病机。临床上，用温经活血之类可治痛经之标，服药即痛减，难治其本，停药后又痛。用本方标本兼顾，治本为主。彭坚教授借鉴畏周先生的经验，用益母草60克，生姜30克，筠怕工水，下其他药再煎，吴茱萸可用至30克，但一定要加红糖30克同煎，才不至于温燥过甚。笔者仿此，也多获验。而且发现，瘀血阻滞是妇科诸多腹痛（含小腹、侧腹、脐腹、腰腹疼痛）、慢性炎症主要病机，只要属病机属温经汤证者，即可用本方为基础方，而且可根据其虚实寒热气血的侧重以及有无夹湿等，广泛与《金匮要略》的当归芍药散、《沈氏尊生方》艾附暖宫丸、《医林改错》的少腹逐瘀汤、陈自明的温经汤、傅青主的温脐化温汤和刘奉伍的暖宫定痛汤加减合用，可谓游刃有余，疗效卓著。
3、关于本案中的几位中药
（1）吴茱萸：辛苦热，归肝脾肾胃经，是治三阴寒证之药，《伤寒》四个方面用此药，一入厥阴肝经散寒止痛，一入阳明胃温胃止呕，一入少阴和太阴暖肾止泻。而尤以止痛见长。如吴茱萸汤治厥阴肝寒头痛、吐涎沫；当归四逆加吴茱萸生姜汤治“内有久寒”，用量最大达二升之巨，说明其寒之久之深。而温经汤治“少腹寒”即指少腹冷痛，所以才“久不受胎”，所以在方中诸温阳散寒药中用量最大，不重不足以温化其寒，止其少腹冷痛。但吴茱萸用量达10克以上时，有些病人会有胃中不适的反应，笔者根据彭坚教授的经验，加二倍红糖冲服，多能消除此项弊端，多验。
（2）紫石英：一般说来，石药偏燥，攻而少补，紫石英则不。味甘而性温，入厥阴温养肝血润奇经，入少阴温熙肾阳暖胞宫，质重而润，深入血分，温通奇经，尤善治宫寒不孕者。《本经》在紫石英条下有“女子风寒在子宫，绝孕十年无子”的记载；《纲目》称“肝血不足及女子血海虚寒不孕者宜之”：朱良春善用本品加仙灵脾、鹿角片、肉苁蓉、沙苑子等治宫寒不孕，黄绳武《妇青主女科评注》在“下部冰冷不受孕”解释道：“温胞汤… 有如春风化士主，万物资生，即所谓‘天地氤氲，万物化醇’”。
（3）人参、当归：人参甘温，为治虚劳内损、气血不足的第一要药。其立足点是补后天太阴脾气以益先天少阴肾元。在本方中，与吴茱萸、桂枝合用成“内生之寒，温必兼补”；与当归、阿胶、芍药合用成气血两益，尤其与阿胶等量应用，是仲景气血双补之惯例（如炙甘草汤、薯蓣丸、温经汤）；与川芎、丹皮合用成气盈血行；与炙甘草、桂枝和二诊以后加用的黄芪配伍，成《博爱心鉴》的保元汤，“保元”者，保肾之“元气”也，是一首温补太阴脾肺以益少阴元气的基础要方。如则，方中减去人参，就难成温经汤。当归甘辛而温，补血为主兼以行血，《伤寒论》入方4次，《金匮要略》入方15次，据其在《伤寒杂病论》中的主治病证和配伍特点，当归有三大特点，一是入足厥阴肝经，治妇科血虚血滞病证，尤其在《伤寒论》当归只在厥阴病篇用到，在《金匮要略》也多在妇科三篇中出现；二是止腹痛，既针对不荣则痛也针对不通则痛，尤其为治妇科腹痛（含胃、小腹、少腹）之要药，依其方中用量，依次如内补当归建中汤、胶艾汤、当归四逆汤加吴茱萸生姜汤、当归生姜羊肉汤、当归芍药散、温经汤、奔豚汤、当归散、乌梅丸等。其腹痛的部位多在少腹，可引腰脊，也可以连胃脐。其痛的性质可以是剌痛、绞痛、急痛，甚至痛不可忍，但也可以是隐痛、挛痛。其痛多与妇科病有关，如月经、胎产。另外《神农本草经》说当归主“绝子”，后世视之为妇人补血要药，既补血又行血还善止痛也。
未完待续，下期关于本病案的分析更精彩。。。
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