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曾庆明教授治疗心悸之验案

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发表于 2018-3-27 21:51 |显示全部楼层
曾庆明教授治疗心悸之验案名中医传承工作室 罗湖区中医院中医工作室$ L- }. w' k  R0 _" C$ \" g; i
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姓名:魏*,女,64岁,初诊2015年11月29日。
【主诉】心慌20余天。
【现病史】患者20多天前无明显诱因出现心慌,稍加活动、劳累后及负重即出现心慌气短加重,得坐卧始能暂得缓解平复,神疲倦怠、精力体力锐降,在外院查多次心电图无异常,24时小时动态心电图示有三次阵发性心动过速,心肌酶谱值正常;怕冷明显,耐夏不耐冬,夏不吹空调,冬必着厚衣;腿易抽筋,不敢屈伸,睡眠较差,饮食、大小便正常。舌稍红苔薄白,脉弦细稍数偶歇息;既往史:近年来有湿疹,发作时淡红而痒,但能忍受。既往2010年桡骨远端粉碎性骨折,行钢板内固定术。近十年来有晨僵现象,外院排除类风湿;左下肢静脉曲张病史多年,手指关节疼痛三十余年。
中医诊断:心悸
辨证:气血阴阳俱虚以阳虚为主。
【处方】炙甘草汤加减:炙甘草20熟地45麦冬15阿胶10炒酸枣仁15党参15桂枝10生姜10黄精10仙灵脾10炒白术10制附子15先煎,七剂。
【二诊】2015-12-5:服药后怕冷明显改善,睡眠改善,腿抽筋好转,可以屈伸,关节痛有所减轻,但其主诉心悸不宁未得减轻,甚至悸甚欲得按,气短如故;大便稀溏日二三行,且便前肠鸣腹痛,食欲稍减;舌淡紫苔薄,脉弦细偶歇;心电图示:频发室早。从气血阴阴诸虚兼痰饮凌心和血中生风治之,南京丁光迪“益气复脉汤”合苓桂术甘汤加减:
【处方】红参10麦冬30五味子5灸黄芪30当归10灸甘草10茯苓15远志10菖蒲10川芎10独活10生姜3大枣6枚桂枝10炒白术10生龙骨30苦参30黄精30;七剂。
【三诊】2015-12-13:睡眠好转,心悸改善明显,仅劳累或心里着急时始有悸动感,而且怕冷改善,夜间明显,但腿抽筋只在气温低于12度时才有,大便变软,日一行,便前腹痛不再,食欲恢复,舌淡紫苔薄白,脉弦细弱稍数时而歇止。15-12-05我院查颈动脉彩超:左颈总动脉内中膜增厚。心脏彩超、24小时动态心电图未见明显异常。
【处方】仍从上方出入:去苦参,加制附子15香附10:14剂。
【四诊】2015-12-26药后效果甚佳,心慌气短基本缓解,只有一天欲悸未悸,劳作时偶然似有而已,睡眠明显改善,而且睡眠一好,劳作也无心中悸动,心电图查已未见异常,睡可,食可,大便可;舌嫩红苔薄黄,脉弦稍数律已齐。
【处方】
1、水煎仍用上方丁氏益气复脉汤合苓桂剂加减:红参10麦冬30五味子5灸黄芪30当归10灸甘草10茯苓15远志10菖蒲10川芎10独活10生姜3大枣6枚桂枝10炒白术10生龙骨30黄精30香附10茯神15;七剂。
2、做蜜丸:红参10麦冬30五味子5灸黄芪30当归10灸甘草10茯苓15远志10菖蒲10川芎10独活10生姜3大枣6枚桂枝10炒白术10生龙骨30黄精30香附10茯神15丹参15阿胶10炒酸枣仁30柏子仁15玉竹20;14剂。每天三次,每次10克,餐后温开水送服。
【五诊】2016年6月4日星期六:甚效,一年来没有发作心慌,力增,色润,且耐力增加,近日感冒后又稍有发作,不日即去,舌稍红台薄白,脉弦细滑。
【处方】仍用上方。1、桑叶20杏仁10沙参15蝉衣10橘络10炙甘草10乌梅15枇杷叶10麦冬10炙甘草10炙麻黄5地龙15浙贝10紫苑10鱼腥草30后下绿萼梅10:四剂,治感冒。
2、丁氏益气复脉汤合苓桂剂加减:红参10麦冬30五味子5灸黄芪30当归10灸甘草10茯苓15远志10菖蒲10川芎10独活10生姜3大枣6枚桂枝10炒白术10玉竹10生龙骨30黄精30香附10茯神15;七剂。
【六诊】2016年6月25日星期六:药后甚效,食可,悸去,睡可,大小便亦可,舌黄腻质稍暗,脉弦细稍滑。
【处方】1、做药丸:红参10麦冬30五味子10灸黄芪30当归10灸甘草15茯苓20远志10菖蒲10川芎10独活10生姜3大枣6枚桂枝10炒白术10生龙骨30黄精30香附10茯神15丹参20阿胶10炒酸枣仁30柏子仁15玉竹20;14剂。每天三次,每次10克,餐后温开水送服。
2、水煎剂:红参10麦冬30五味子5灸黄芪30当归10灸甘草10茯苓15远志10菖蒲10川芎10独活10生姜3大枣10枚桂枝10炒白术10玉竹10生龙骨30黄精30香附10茯神15;七剂,10.5天。
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【病案解析】

心悸可出现于胸痹,但有些胸痹只表现为心悸胸闷短气,没有其他如心痛之类,此时以心悸辨治贴切。

心主血脉又主神明,心悸之病理离不开血脉运行的障碍和情志的异常。心悸包括惊悸和怔忡,多为阵发性,每因情绪激动或劳累而诱发,并常与失眠、健忘并见。

心悸分虚实以治之,简言之,其虚者,或温阳益气,或滋阴养血;其实者,或清心化痰,或行瘀通脉;其虚实夹杂者,则兼而用之,或宣心阳、益气、利水;或兼阳虚寒凝;或兼气郁脾虚痰湿……补虚泻实,是为治悸之大法。

张石顽说“悸即怔忡之谓”,所以心悸很多情况下即是悸怔,因于外感、惊恐、郁怒者多实;久病失血者,恒虚。纯实者或纯虚者亦少,总以虚实兼杂居多。沣气涉血者轻;伤阴者病深,阴伤及阳者病重,阳衰退欲脱者危。脉有力者邪实,无力者多属真元败坏,预后堪虑。脉数实为实火数虚脉为虚火,器质性心病见脉数无力,多为元阳虚惫,不可概言为热;脉来数疾时一歇为促脉,促而有力为邪实,乃阳气先行阴血不继之故,多见外感病,或气血痰食邪之杂病脉促而无力为真元败坏,预后堪虞。迟而有力为寒积或邪热壅结脉道,如大承气汤证“阳明病脉迟”者,迟而无力为虚寒。迟而一歇为结脉,总归为阴盛而阳气结滞,脉道失畅所致,其力者为所痰饮结滞,尚浅,无力则属血气衰乏精力不继,病已深重矣。

有所触谓之惊,无所触谓之忡。心悸病位在心,怔忡病位在肾,心悸为心血虚,怔忡为肾精怯,故治疗上“惊则安其神,恐则定其志”。张珍玉认为悸忡本为一证,悸有血虚但不尽然,如水气凌心,痰血内扰;怔有精亏也未必尽是。心悸与怔忡是不同程度的同一种疾病,其本质是心之阴阳失调,治疗不能仅囿于宁心安神,而且调补心之阴阳,如用灸甘草汤加减,本病案就是典型的病案。


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跟师心得

1、关于心悸之虚:从虚的方面看,理论与实践都表明,气血阴阳虚弱均可致悸,但以心脾肺肾四脏居多。盖心为阳中之阳,主血脉;肺主治节佐脉律;脾胃为后天之本,主化生气血,尤其《素问平人气象》说“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也”,肾为阴阳之根,悸动日久,穷必入肾。故补气血阴阳多从心脾肺三脏气血虚弱入手。然气之与血,同出而异名,血者气之体,气者血之用。补气能养血,养血也能益气;因此,治气血虚弱之心悸,多应既补气又补血。论其方,炙甘草汤是首方,归脾汤,养心汤,当归补血汤,人参养荣汤,皆是效方。

2、为何本案未用灸甘草汤加减:但炙甘草汤熟地用量独大,““伤寒,心动悸,脉结代,灸甘草汤主之”。(182)生地重用达1斤(250克),即便按三次服用量,一次治疗量生地也达80克,加上阿胶10麦冬15麻仁15的滋阴养血;远重于方中桂枝15人参10甘草炙20生姜10大枣10的益气通阳。虽然理论上说,阴血不能速生故阴药宜大,但阴主静,无力自助,必借阳药以催动之。但超剂量地使用熟地,笔者体会三种情况要谨慎重用熟地,一大便稀溏日数行尤其是便前便前腹中痛,二是影响食欲。因为治悸动,不论辨属何虚都当固护脾胃,而且是全程补脾,即便肾虚悸动,也要以补脾气以养先天、至少以不伤脾不碍脾为前提。本案虽属气血阴阳俱虚,但药后大便稀溏腹中痛,故去熟地。但一旦去熟地,就不是炙甘草汤了。如养心汤、归脾汤、当归补血汤即是。

3、关于丁氏“益气复脉汤”:方由西洋参10麦冬30五味子4灸黄芪30当归10炙甘草7川芎7赤芍10降真香10茯苓10炙远志10九节菖蒲10独活10大枣7枚;组成。玩其全方,实从三阴煎+定志丸出。其组方思路最大特点与长处:一是不用熟地之阴柔,认为养血固然重要,但过阴柔养血则不利阳运。也反对过苦寒易伤阳,过辛香易伤气,过重镇易陷心气。而是辛甘与酸甘合化,和润平稳,补心肺与补心肾并举,在益气养血之中注意夹瘀。不过阴过柔过用地芍、不过用辛过热用姜附,不过苦寒用芩连,代之以参、芪、草、归贯穿整个治疗过程。二是脉数而歇止是血脉中藏有厥阴之风动,乃数为火;心悸又骤然倏停,善行数变,脉数变动不居,是为血中厥阴风激之象。当加祛风之药,如独活、川芎,甚至可加防风。三是定志丸,原方为……而设,移此能调节心脏……。

4、关于黄精:火与风均为标象,心悸而脉数结,本在心肾,尤其在肾。张景岳说“凡治怔忡惊恐者,虽有心能肾之分,然阳统乎阴,心本乎肾,所以心不宁者,未有不由乎下;心气虚者,未有不因乎精”。这种心率快又时止时作,当阳病治阴,养血宁心,补肾之药,熟地碍脾,萸肉只敛其肝,山药偏着补脾,唯有黄精一药,……

5、仲景治悸:“心下悸者,半夏麻黄丸主之”:是饮阻射心;“心动悸,脉结代,炙甘草汤主之”和“虚劳不足,汗出而闷,脉结悸”之用灸甘草汤,是气血阴两虚以阴血不足为主;“发汗后,其人叉手自冒心,欲得按者,桂枝甘草汤主之”,是心阳不足的基础方;“脐下悸者,欲作奔豚,苓桂甘枣汤主之”,水饮在悸下之悸动,不遏住即将上凌于心之证;“伤寒二三日,心中悸而烦,小建中汤主之”,是中气虚弱之心悸;“心下悸,头眩,身润动,振振欲擗地者,真武汤主之”,是肾阳虚水泛凌心之悸动;“往来寒热,胸胁苦闷”心下悸,小便不利”,是少阳枢机不利三焦水饮上凌于心之悸。

朱进忠:仲景列有心中悸,心下悸,脐下悸,心动悸。心动悸为心之阴阳怪气两虚;心下悸为水停中焦,脐下悸为肾水上冲,心中悸为脾胃虚寒,气血不足之病位指征。《伤寒病总论》“诸动气在心腹上下左右,不可发汗”,查之心律失常,包括神经官能症,常有自感动悸之在心下,心中,脐下,心前区等不同部位,按仲景辨证,心中者建中法,心前区者,用疏肝法,脐下者用温补肾气法,心下悸者,用温阳利水法,多效。

近人大倡瘀血致悸。实则五脏六腑皆令心悸。比如,朱进忠有从疏肝解郁治心前区心悸之验案。

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本帖最后由 曾庆明名中医工作室 于 2018-3-27 21:53 编辑 1 W& S! |- A/ _/ i

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