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按 语：耳鸣是临床常见的疾病和（或）症状，病因千变万化，无一固定病因、证型、方药，病情往往缠绵难愈，病患颇为苦恼。西医多诊断为“神经性耳鸣”，无特效疗法。中医中药在治疗这一病证有自己的优势，在辨证论治的前提下往往取得不错的疗效。六经辨证是辨证论治的准绳，在《伤寒论》里有耳鸣的相关记载，如75条：“此必两耳聋无闻也”；231条：“……耳前后肿。刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”；264条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊” 。 耳鸣疾患多从少阳论治，但疾病是不断变化的过程，不能千篇一律。曾庆明教授临证善于抓主症，从六经合病思辨耳鸣的病机，本病案是曾教授从少阳合厥阴论治，和解枢机兼补血，运用柴胡四物汤治耳鸣的又一成功案例。
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陈**，男，61岁，2014年12月26日初诊。
【主 诉】耳鸣伴头晕2月余。
【现 病 史】近2月来患者双耳鸣伴有头昏，常感有气从咽喉上冲到双耳，冲毕则双耳有堵塞感，伴听力有所下降，同时头昏不爽，一天发作三四次，每次持续数分钟至半小时不等。无头痛、恶心、呕吐；无视物旋转；无心慌、胸闷。后经西医诊断：或谓神经性耳鸣，或谓血管性耳鸣，或谓神经官能症，中药曾服耳聋左磁丸、杞菊地黄丸、龙胆泻胆汤之类，未果。刻诊：气冲感，耳中也未有鸣叫声，一个月发作三五次。平时常易脚抽筋，心烦易怒，口稍干苦；食、睡、二便均可，BP：173/80mmHg,舌稍暗红苔白中泛黄，脉沉弦细。
【辨证思路】少阳与厥阴脉络入脑达巅顶且环耳部，用柴胡四物汤加钩藤、茺蔚、地鳖虫、丹参能治疗高血压之头晕耳鸣，如果鸣甚可加全蝎和蜈蚣，恰对风火络阻血虚之病机。
【处 方】：柴胡10g，黄芩10g，北沙参15g，炙甘草5g，生地15g，川芎10g，当归10g，赤芍10g，钩藤20g（后下），茺蔚子15g，丹参20g，全蝎1包，蜈蚣1条，蝉衣10g，地鳖虫10g。七剂，水煎服，日1剂。
【二诊】：2015年1月8日：药后甚效，气冲感基本消失，耳鸣耳堵感愈之80%，白天已不鸣叫，仅夜间偶有双耳轻微似小蜜蜂鸣叫而已，BP：163/80mmHg，稍有疲怠，舌稍白黄稍腻浊，质稍暗，脉弦沉稍滑，近日查空腹血糖6.4mmol/L，效不更方，上方加磁石15（先煎）生姜6片大枣3枚，7剂。
【三诊】：2015年4月9日：服上方效果满意。后停药一个月后，因为家事烦恼失眠操心，心窝部似又有一股气上冲至耳而轻声鸣叫，血压（170/80mmHg），他医处龙胆泻肝汤，气逆显减，但耳鸣依旧，且胃中不适，食减便溏；舌稍红苔薄黄腻稍剥，脉弦细不紧。仍从疏肝泻肝养肝降肝治之，柴胡四物汤加减。
【处 方】：钩藤20g，茺蔚子15g，丹参20g， 柴胡10g ，黄芩10g，北沙参15g，炙甘草10g，全蝎1包，蜈蚣1条，蝉衣10g，地鳖虫10g，生地10g，川芎10g， 当归10g，赤芍15g。十剂，水煎服，共服15天。
【四诊】：2016年1月4日： 诸症悉去，偶有耳鸣如蜂之吟唱，其他如常。要求服药丸。遂予上方加耳聋左磁丸，14剂，为丸药，服3个月，以为巩固。
【心得与体会】
1、柴胡四物汤出自《素问病机气宜保命集》，由小柴胡汤+四物汤去姜枣而成，主治产后日久虚劳，微有寒热，脉沉而浮者。本证病机关键在于少阳与厥阴脑络瘀阻，少阳与厥阴风火相煽于双耳，所以发则气逆，气逆则耳鸣如蜜蜂轻唱。本案辨证从少阳枢机不利，厥阴肝血不足，更有风火上冒，瘀血阻络之机，取小柴胡汤和少阳枢机、熄少阳风火，以其和解之力和清胆之功，带领四物汤上达巅顶，以养厥阴肝血、解厥阴郁结之功，降逆气、息风火、濡耳窍、畅脑络。是故，出奇制胜，效如鼓桴。
临床上，头痛头昏，耳鸣眼花是60岁上老人常见病证。中医辨证多以少阴、厥阴肝肾不足，阴虚阳亢，风阳内动，或太阴少阴阳气不足，气虚生风多见。但这类患者多与“三高”，尤其是高血压病有关。注意：无明显“三高者”，则当留意有无少阳风火与厥阴血亏及其导致的风火与痰瘀络阻。临床上，如果性素易怒则多是少阳胆郁气结之体；又见头昏目花，则每可厥阴血虚生风。其中，以女性病者相对多见。
2、活血化瘀通脑：脑络之瘀非一般活血药所能疏通。四物汤养血中能活血，方中之用功同举足，然偏重于养，于活血通络尤其是通脑中之络疗效仍嫌略逊。因此，在四物的基础上，本案加茺蔚子活血以利水，丹参活络以养血，另用虫类药之钻透搜剔，如蜈蚣，全蝎、地鳖虫之流。其中，全蝎、蜈蚣是通络止痛之名对，是冶疗各种痹证的常用药，然其止通是由于良好的通络，通络可以止痛，此例通络也可息鸣。蝉衣之用，善祛厥阴之风而息耳之鸣也。钩藤一药堪宜玩味，性味甘凉，清热平肝，息风止痉是其常也。其中，息风是其长也。热盛动风固然是必用之药，但肝阳动风之头晕头痛、脾虚清气下陷之脾虚动风、脾胃积热腹痛之肠风、风热感冒之目赤头痛，以及小儿夜啼与惊啼，皆是其所长。本案耳鸣如头血虚之头痛头昏，故曾教授三诊均用，称之为“不可挪移之药”，值得临证总结。
3、临证的疗效总是通过四诊合参，精准的辨证论治，才能取得最好的疗效。不论神经性耳聋还是血管性耳聋，治疗起来都很棘手，本案从柴胡四物汤治疗耳鸣有效是六经辨证的具体体现。临床耳鸣多从少阳、少阴论治，但不是所有病证均是如此。我们在临证时要善于观察病情，审证求因，治病求本，不单单要懂得《伤寒论》中六经辨证的真谛，还要博采众长，擅用经方，又要兼顾时方效方，真正做到曾教授的临证思想：“经方精用，经时合方，脉证合参，”。临证时一定要观察观察再观察，谨防草草了事，这也是临证取效的秘钥。
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