按语:六经辨证中的三阴病在妇科疾病中非常多见，其中病机又以阳气虚、阴精亏虚为主。如本案的月经量少、推后、甚则闭经，是卵巢功能衰退与早衰的常见表现，临床多从温阳益气补益精血治疗，以及分期贯序治疗。现代女性30岁后，月经量即易减少，周期愆后，而月经提前与月经量多的则比较少见。如何治疗月经量少推后，成为调理月经异常和调经助孕的非常现实的问题。要强调的是：中医的“调经”不仅是治疗月经量少、推后的基本大法，而且也是“种子”获孕的重要治法。本案即是曾庆明教授运用六经辨证，从补益三阴阳气、阴精不足为主，通过调理月经（量少推后）而成功受孕的案例。
厉某，女， 39岁，已育一儿，11岁；24岁和25岁时曾药物流产2次。素体瘦弱，性格内向，怕冷（夏不吹空调）。2015年6月7日初诊。
月经推后、量少3年。常常2-3月一行，月经七八天干净，许多情况下不用黄体酮月经不来。1年前曾用三个周期的西药贯序疗法和二个月的中药治疗，均有些效果，但停药又然。末次月经2015年3月3日。多次查FSH ，LH 水平稍见升高，而E2略见降低，但未达绝经水平，PRL正常，B超示卵巢和子宫大小基本正常，西医诊断为“卵巢功能早衰”，并拟诊“继发性闭经”。五天前开始又服黄体酮，昨天又来几滴，今天仍少，有小血块，色黑如墨；心烦悲忧，无口干苦，无潮热汗出，饮食和睡眠一般，小便可，大便频，舌淡苔薄白，脉沉右弦左弱双尺沉。
从三阴阳气阴精不足兼肝郁脾虚治疗，用中药贯序调月经方法用四方治疗：
1、月经期用温经摄血汤合温经汤加减
桂 枝10 吴茱萸5 红糖10（兑服） 川芎5 白芍15
丹 皮5 党 参15炙甘草10 阿 胶10 熟 地30
炒白术10 续断炭10炮 姜5 当 归10 仙灵脾10
7剂。日1剂，分三次餐后温服。
2、经后期：用益经汤加味
熟 地30 炒白术15 党 参10 山 药10 当 归10
白 芍10 生酸枣仁10（打） 丹 皮5沙 参5柴胡5
杜 仲5 川 芎5 制首乌10山萸肉10
7剂。日1剂，分三次餐后温服。
3、排卵期：用益经汤加减
熟 地30 炒白术15 党 参10 山 药10 当 归10
白 芍10 柴 胡10 黑顺片7.5（先煎） 桂 枝10
鹿角胶10（烊化服） 川 芎10 鸡血藤30
7剂。日1剂，分三次餐后温服。
4、经前期：用温经汤合温经摄血汤加减
桂 枝10 川 芎10 白 芍10 党 参15 炙甘草10
炮 姜5 吴茱萸5 红糖10（兑服） 阿胶10（烊化服）
当归10 龟甲胶10（烊化服） 山萸肉10 山 药15 制首乌10
7剂。日1剂，分三次餐后温服。
五诊：2016年12月29日：上方三次稍作加减，一直坚持服中药（未再服西药黄体酮或补佳乐等），自第三个月起，月经推后7-8天，经量恢复到35岁时水平，色淡暗红，无血块，5天净，末次月经11月26日；怕冷减轻，纳增睡深，体重增加3市斤，查性激素六项，基本正常。希望能顺其自然怀二胎。 仍如上方上法
1、月经期“用温经摄血汤合温经汤加减”不变；
2、经后期与排卵期用排卵期方“益经汤加减”，加阿胶10克；
3、经前期用“温经汤合温经摄血汤加减”不变；
4、早晚加服本人经验用药“女不孕丸”8克。
八诊：2017年4月25日：身孕7.5周，血和尿HCG阳性，B超见胎芽和心跳活胎。
告：2018年1月初：喜获一女。
【心得体会】
, J( W' A: E, U7 y
9 x+ H$ Q# }7 @2 x! e3 |& v本案经期基础方之一是温经摄血汤，乃傅青主治月经推后但经量过多之方。药用大熟地一两九蒸，白芍一两酒炒，川芎五钱酒洗，白术五钱土炒，柴胡五分，五味子三分，续断一钱，肉桂五分末研，原方注解“此方大补肝、肾、脾之精之血，加肉桂以去其寒，柴胡以解其郁，是补中有散，而散不耗气；补中有泻，而泻不损阴。所以，补之有益，而温之收功。此调经之妙药也，而摄血之仙丹也。凡经来后期后者，俱可用。倘元气不足，人参一二钱。”
但月经推后未必都是属寒，他如气血两虚、肝气郁结、阴虚水亏、湿热蕴结（如较严重的妇科炎症），均可引起月经推后。而且月经推后也都是月经量多，临床上月经推后更多见的是月经量少。当今的女性往往年过三十即可发生，而年过四十则较为普遍。从现代医学看，当属卵巢功能下降，如果发生在40岁以前，这又恰恰是卵巢早衰的早期表现。任其发展，闭经不久将至。因此，温经摄血汤并非原书所说“凡经来后期者，俱可用”，如不加辨证地使用，其效果也非“神丹”。彭坚教授用本方的经验是：“月经量多而时间长，当加荆芥炭10克，棕榈炭10以止血；月经量少时间短，尚可加菟丝子15克，补骨脂10克，鸡血藤15，以生血”。可见，本方不仅可用治月经推后量多，而且可移治月经推后而量少，后者更具现实意义。
对于卵巢功能减退或早衰，现代西医用贯序疗法，来模拟激素分泌、卵泡发育、排卵和月经潮汐规律，如用先补佳乐与后用黄体酮，有效，但它注重的是外源激素的代替，较难激人体自主内分泌的建立，某种意义上是治标为主。用中医中药治疗，也可踩着月经阴精与阳气的消长与转化规律，如本案辨证属三阴阳气和精血不足，则可用张仲景的温经汤和傅青主温经摄血汤和溢经汤三方加减，贯序治疗，取效不仅不慢，而且其立足点是通过补益人体内在的阳气、阴精和气血，往往更容易恢复下丘脑－垂体－卵巢正常分泌性激素，从天肾-天癸-冲任-胞宫轴节律之“本”上，调整月经的周期和月经量，并进而恢复正常的排卵功能，从而达到治愈目的，甚至能使之获孕。具体说：
1）月经期（即月经的第一天至第七天）是重阳转阴期，用温经摄血汤合温经汤（吴茱萸三两，当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮、生姜、甘草各二两，半夏半升，麦冬一升）加仙灵脾， 意在益气温阳、养血和血，是阳中求阴的阴长。两首方均方名“温经”，用药也是温药多于寒凉，这正是用于经期重阳转阴之方。温经汤原方“妇人少腹久寒”引起的“月水来过多，及至期不来”，而且能“久不受胎”，有理由认为本方有促进卵泡发育的作用。
2）经后期（即月经第七八天至第十四、五天）是重阴期，此期往往包括在排卵期前后，用益经汤（熟地一两，白术一两，山药五钱，当归五钱，白芍三钱，生枣仁三钱，丹皮二钱，沙参三钱，柴胡一钱，杜仲一钱，人参二钱）加川芎、制首乌和山萸肉，意在滋养少阴和厥阴肝肾之精血，以利于重阴，使卵泡发育成熟。方中加川芎恰含四物汤，再加制首乌，养血以重阴；加山萸肉则含傅青主“养精种玉汤”，兼治疗体瘦精血不足之久不孕。本案体瘦多病，肾精与肝血俱为不足，故加此一味于经后期，以强化精血互化之理。
3）排卵期（即月经第十四、五天至二十、二十一天），是重阴转阳的的候期，用益经汤去丹皮、沙参；加黑顺片、桂枝、鹿角胶和川芎、鸡血藤，意在滋养阴精阳气，力促重阴转阳诱发“的候”，加强化瘀力促排卵。此期是在卵泡发育基础上，关键是要顺利排卵，因此，既要滋养阴精的同时略加温阳，又要温养柔补的同时略加活血，还要兼顾疏肝脾之郁，只有滋养、温润、活化、疏郁四管齐下，才可望有正常排卵的月经。对于兼有湿热或相火者，也可用仙灵脾易黑顺片，也可在基础体温力B超的监测下，在排卵的前一二天，短期使用黑顺片，以振元阳不足和暖胞宫寒冷，尤其对于月经推后，继之不潮，或闭经后复潮量少色黑少腹坠胀冷痛者，非附子难有的候和排卵。
益经汤是治疗年未老而经水断、辨属肝肾精血不足又兼肝脾气郁的方子，傅氏解释颇有启迪意义。认为：“经水者非血也，乃肾之天癸所化”，其本质是肾中阳气与阴精的不足。而肾中阳气阴精（肾水）的充盈，又赖脾肝心气之气化，如其气郁，则肾自当虚。故立溢经汤，其药物作用的解释虽然转了几个弯，实则不外补肾精血为主，兼疏心肝脾之气郁，故既用熟地、山药、杜仲等补肾精，更用柴胡疏肝与归芍养肝、白术和人参补脾、酸枣仁益心，其所谓郁，也多是因虚而郁，故用药也是从补使疏。正因为本方能使经信如期而至，故傅氏称此方“兼可受孕。”
4）经前期（即月经第二十一天至二十八天）：是重阳期，用温经摄血汤合温经汤合方，去丹皮、麦冬、半夏；加龟甲胶、山萸肉、山药、制首乌，意在阴中求阳，使阳气充足，精血盈余，如此才可能使下一次月经不会推后而至，而且经量增多。从现代医学角度，可望使子宫内膜从增生期转化为分泌期，从而收到如期而潮、而且潮而量不少的效果。
要强调的是，不论少阴之肾精还是厥阴之肝血，均要补充于太阴脾气。只有气、精、血俱补，形成气归精、精归化、气生血之良性机理，才能从本质上解决卵巢功能不足甚至早衰的问题。所以温经汤中的人参、桂枝、甘草，益经汤中的白术、山药、人参，以及温经摄血汤的白术和“倘元气不足，人参一二钱”并非等闲之药。因此，从六经辨证来说，本案是太阴、少阴、厥阴三经之病，而从八纲辨证来说，则是三阴精血阳气不足，兼有心脾肝“气郁”之证。再依着天肾-天癸-冲任-胞宫轴的节律，人为地中药进行调治，方与病谋、药与证合，故不仅月经恢复了正常，而且意外身孕获女。
(长按识别二维码，查阅曾庆明教授门诊信息，或关注微信公众号“就医160”)
狗仔卡
显身卡
