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0 N8 B1 R0 t* C7 c" l( \ 按语:曾庆明教授承恩师--南京中医药大学陈亦人教授学术思想的影响，临床擅用六经辨证治疗疑难杂症。近年，在妇科疾病，尤其是不孕不育，在六经辨证的基础上形成了自己完整的一套诊疗体系，取得了比较满意的临床疗效。本案不孕症前医从补肾益肝的治法出发，未能取得疗效。曾教授辨六经为三阴气血虚弱，而且以太阴脾虚为主、夹杂湿邪，抛开了传统的单纯补肾益肝、固有的思维模式限制，而是从六经辨证的角度出发，通过补益太阴为主、兼除湿邪，再合用补肾之法，取得了满意的效果。不孕症尽管和三阴脏腑之气血有直接关系，但六淫之邪亦不可忽视，尤其湿邪在不孕症中占有一定比例的影响，祛除邪气加以补益往往会取得较好的疗效。这是本案成功的关键所在。
龙**，女，32岁，流产0；性格内向，喜悲善哭，经前稍有乳胀与抑郁，经来二三天即自行消失；失眠神疲，食量素少，形体消瘦。2014年4月12日初诊。
主诉：不孕2年半。
【现病史】2008年起中西药备孕3年，于2011年6月育1女，现已两岁半。欲生第二胎，从2012年起又备孕2年余，未间断服中药，未孕。索其方，大多为右归丸、肾气丸、四逆加人参汤等补肾之方，或参芪四物汤、益黄八珍汤等补肝之剂。诉产后食量锐减，大便稀溏，稍吃生油腻，则腹痛腹泻。三年多来，终年全身怕冷、足膝尤甚，冬季厚衣、夏天不能吹空调，冬则头痛头昏；但又易“上火”，如口舌生疮，稍吃煎炸即咽痛、口苦。月经量减少近半，经色紫暗，经期六七天净，月经推后六七天，甚至九至十天。院外二次检查孕酮偏低（具体验单未见）。刻诊：睡眠梦多，脸色萎黄，口唇薄紫，气短乏力，末次月经3月2日；舌稍暗略淡苔薄白略腻浊，脉沉细，重按则无，尺弱明显。
【辨证】太阴少阴气虚为主，厥阴肝血不足与肝郁气滞，三阴之中，又以太阴脾虚夹湿为主。
【治法思路】1.健脾益气为主化湿浊为次2.疏肝为次中之次3.后补益少阴。
【方药】资生丸加减
党参10 炒白术10 茯苓15 炙甘草5 陈 皮5
芡实10 莲子肉10 薏苡仁30黄 连3 炒麦芽10
白豆蔻10 苏叶10 扁 豆10 香 附10
七剂，水煎服，日一剂。
【二诊】2015/4/28:药后颇舒，便质有时成形，夜梦减少，精神稍振，遂自行再服七剂，诸况继续向好。诊时脸色转润，脉重按应指，舌苔腻浊减轻。效不更方，在补太阴脾的基础上，结合养厥阴血。上方合傅青主养精种玉汤：加当归10熟地15山萸肉10白芍10：10剂，每天早晚各服1次，中午服补中益气丸，共服15天。
【三诊】2015/5/14:食增、便软、睡深、脸色转红，精力、体力渐增，月经前乳胀抑郁基本消失，末次月经只推后四天，且经量增加，经色红活显，舌淡稍紫苔腻去，脉弦细弱尺稍弱。仍效不更方，在补太阴与厥阴的基础上，再加大补少阴先天的药物。分汤丸两种剂型，持续用药，以求量变到质变。
方一是汤剂：上方再加菟丝子10，10剂，服15天。
方二是丸药：汤剂基础上再李可老肾四味+五子衍宗丸：做成蜜丸，如绿豆大小，每次饭后服8-10克，每日三次。经期易人参养荣丸，共服6个月。
【四诊】2016/1/21:诸况继续向好，经量更增，经前乳胀心情悲抑完全消失，月经基只迟二三天，食增睡好。并于遂于2015年12月得喜得身孕，现已16周。此次来诊主要妊娠呕吐，现症见只吐清涎如水，量不多，偶有恶心感，喜辛食，但食量仍少，多吃则恶甚至诱发呕吐，尤其得甜食则口冒清水增加，神疲思睡，头晕乏力，稍事下床活动后明显，腰痛，小腹稍有下坠感，双下肢怕冷明显，大便易溏，舌稍红苔薄白，脉弦细滑稍数。上次身孕第三四个月有见红史。唯恐胎儿有恙，故前来保胎治疗。仍从补脾和胃为主治疗，处香砂六君汤加安胎药：
砂仁5后下太子参20炒白术10炙甘草5生姜汁2匙（冲服）姜2.5片大枣3枚苏梗10黄芩2.5陈皮10扁豆10竹茹10生半夏15（加生姜6片先煎45分钟）：7剂，每天1剂，频服。
【五诊】2016/1/28：食增，恶心感消失，清涎水稍减，舌稍淡红苔薄白，脉弦细滑稍数。上方去黄芩，加养胃阴药：砂仁5后下太子参20炒白术10炙甘草5生姜10干姜5片苏梗10麦冬10陈皮10扁豆10竹茹10姜半夏10：七剂。
电告：药后呕吐除，恶心大减，B超查宫内胎儿发育正常。并于2016年5月中旬喜一子。
【心得体会】
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一、太阴脾虚是不孕主要原因，而太阴脾气虚弱则是三阴气、血、精俱虚的其基础病机；病人素来食少体瘦，第一胎产后，更是食量锐减，便溏易稀，而后月经量少，期间推后，以及睡差、神疲、舌淡脉弱，说到底太阴脾气虚弱、气血生化无源之故。而且头胎备孕二年，也说明其脾虚之久、之甚。
往浅处说：后天气血生化的无源，累及到先天之肾气，肾气不足，影响到天癸的充盈；加之其他临床表现，均可从气血不足解释，因而太阴脾虚是一条主线，贯穿其中。因此，补益太阴也是一条主张，必须贯穿于受孕与孕育的主线。健脾是本案的基础大法。
往深处分析，脾虚不孕，道理其实也是浅显。女性以血为主，经、孕、产、乳都以血为用。脾主运化，运化精微失职，则气血虚弱，则冲任失养，以致月经不调，不能摄精成孕。治宜大法总以大补气血为主，佐以补肾与疏肝，如张景岳毓麟珠是其代表方。运化水显失职，则不仅气血虚弱，而且湿浊则生，便溏苔腻，更会加重冲任失养，如《先醒斋医学广笔记》资生丸（原名资生健脾丸）是其代表方。本例属后者，助孕用健脾丸，安胎用香砂六君。
二、资生丸是本案最佳补益太阴又兼化湿清热之首选方：本方《先醒斋广笔记》方，为原治孕三月，阳明脉衰易坠胎，脾虚湿热泄瘦者而设。药由人参、白朮、茯苓、山药、莲子肉、陈皮、麦芽、神曲、薏苡仁、芡实、砂仁、白扁豆、山楂、甘草、桔梗、藿香、白豆蔻、黄连十八味药物组成，炼蜜为丸，米饮送服。用于妊振妇女脾虚呕吐，或胎滑不固，或男子食欲不振等症。细析其方，实则是参苓白术散加味而成，即加藿香，白蔻，山楂，麦芽，泽泻和小剂黄连。有健脾和胃，补中益气之功。因此，补为消为消，与枳实消痞丸、健脾丸同类，而效优之，所以是笔者治脾胃虚弱，饮食内停，稍兼食积化热，食少便溏，消瘦乏力，苔腻微黄，脉虚弱的常用方。但用于备孕受胎，此前用之不多，此例之后，凡脾虚气血不足，尤其夹湿夹热者，用之多有效验。
本案前医遍服补肾与益肝未果，转而从补益太阴，也是理所当然。罗东逸云：“是方以参、朮、苓、草、莲、芡、山药、扁豆、薏苡之甘平，以补脾元；陈皮、麦、砂、蔻、藿、桔之香辛，以调胃气；其有湿热，以黄连清之、燥之。既无参苓白朮散之滞，又无香砂枳朮丸之燥，能补能运能清能敛，臻于至和，于以固胎，永无滑堕。丈夫服之，调中养胃，名之资生，信不虚矣”。(《古今名医方论》)是言本方健脾和胃以资气血生化之源，故名之。是一张原意为保胎，实则也可受孕种子的方子，而且是不可多得的好方子。
事实上，过去二年的临床实践，笔者对于脾虚夹有湿热者，不论内科之脾虚泄泻，还是久不成孕，还是孕后安胎，用之多有佳效。用于不孕症，或胎动不安，或习惯性流产，其辨证要点有三：一是食少、气乏、舌淡和脉弱等明确太阴脾虚气弱脉症；二是有便稀易溏和苔腻、苔浊、苔厚等夹湿；三是口苦苔黄之夹热，按李东垣的理论是夹有“阴火”。只要三者具备，用之必验。不独种子，而且种得牢、孕得优。
三、即便太阴脾虚，补肾也不可或缺，只是入药时机与用药的主次：补肾种子，也是治疗不孕症的一条铁一律。《素问·六节藏象论》说“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。而《素问，上古天真论》所说的“天癸”也是肾中精气充盈的结果。其表现形式现在在显微镜下是看得见的、女性每月一次排出的卵子。而有无优势卵泡和排出优质卵子，精气所化的“天癸”又赖肾中肾阳的蒸化，因此，治疗肾虚不孕症多从补益肾阳入手。这就是本案三诊之后加用李可“肾四味”的原因所在。
可以理解黄体所生之孕酮是一种“致热源”，孕酮分泌不足，基础体温排卵后则无升高，而影响受孕，即便受孕成功，亦多有堕胎流产、胎死腹中之虞，其主要原因是肾中阳气不足。所以《圣济总录》所说“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也”，陈士铎则解释道“胞胎之脉，所以任物者，暖则生物，而冷则杀物矣”，基础体温即说明了这一点。因此，从补益少阴肾阳论治不孕症，不仅理通而且效显。
但又不能只局限于肾。可以说，五脏皆可不孕，非独肾也。而肾虚之外最常见的是脾虚，脾虚才是少阴阳虚和厥阴血虚之本，精气不足而天癸不化的基础病机。因此，即便辨证是纯然肾虚或血虚，益太阴脾气以温肾阳、补肝血、长天癸都是基础要法之一，因之四君子汤、保元汤都是不可小视的基础备孕与助孕的要方。
从西医角度分析：孕酮是由卵巢黄体分泌的一种孕激素，它的作用主要是使子宫内膜和子宫肌为受精卵着床作准备，并维持妊娠。其中包括升高女性的基础体温：女性的基础体温在卵泡期较低，排卵期最低，排卵后可升高0.5℃左右，直至下次月经来临。查孕酮稍低偏低，首先，可以解释患者怕冷的症状：全身尤其是下肢怕冷，冬天要厚衣夏天恶空调，稍吃生冷不洁，必腹泻拉稀，平素大便溏薄；其次，与月经量不多，月经周期或前或后，无有准时，以推后六七天以上者为多的临床表现想吻合；最后，结合患者曾有两年的备孕史，说明其黄体功能不全已久，所以备孕路程较一般女性漫长。而从本案孕育成功来看，肾四味当有提高孕激素的作用。
四、疏肝可能使孕：现实中即便是一些不治之不孕症，一旦放弃生育后反能怀上孕的事例古今中外太多。西医解释太多“可能与……有关”，确实的原因不知。但中医对其所以不孕的机理则自古都有非常明晰。肝气郁滞则脾不运和肾难藏，三阴气血阴阳不足，气血郁滞不畅，别说有现代医学认为可能引起不孕的某些原因，如激素水平低、输卵管通而不畅、男性弱精子症、男或女或双方都抗精子抗体阳性等，即便是各种检查都正常者，也大有不孕不育者。肝气不舒、气血不畅、体阴不足与用阳太过或不及，这确实是引起不孕不育非常重要的基础病机。所以中医治疗不孕不育，疏肝柔肝、养肝行气是一条基础大法，或主法或次法，总归要用。本案性格内向，喜悲善哭，加之久孕不能，其肝气不舒病机的存在，是非常明确的。但如何使气舒畅？本案补脾以疏肝，“培土荣木”也。一诊用生麦芽，二诊以后再加香附，即取疏肝行气。而一诊用苏叶（也可用苏梗），是江西名医姚奇蔚老的经验，认为它达肺疏肝，流通气机，不疏其肝而其气自畅，尤其药性平和，宜于久用。身孕之后，如有早孕反应，更是疏气与降气和胃相兼，妇科孕育之良药也。
临床上，即便是以肝郁气滞为主的不孕症，也不能一味疏肝，而应转而或言抚其心，关爱到位；药养其如甘麦大枣汤；或健其脾，如妙香散。
五、脾虚不孕者保胎之要也在补脾：素体脾弱之早妊反应，必须建立在补脾益气的基础上去和胃降逆，而且脾胃阳虚用理中辈者不少，脾胃气虚用香砂六君类的也不少，尤其是吐清稀痰涎清涎，神疲思睡者；但如果呕吐过久，阴伤也是常见的病机，合麦冬、石斛、竹茹、枇杷叶之类，或合橘皮竹茹汤甚为熨贴。虽然说“有故无殒，亦无殒也”，一般保胎，除非湿重，茯苓一般不用，如泰山盘石散、寿胎丸、白术散、当归散等。所以本案未用茯苓。
六、气血：气与血是构成人体的基本物质，也是人体生命活动的动力和源泉，它来源于水谷，化生于脏腑，既是脏腑经络功能的动力，又是脏腑功能活动的产物。气血能温煦、润养脏腑组织，使其能发挥各自功能，正如《灵枢·脉度》所谓：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。。。肾气通于耳，肾和则能闻五音。”加上《素问·五脏生成篇》谓：“目受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”说明脏腑发挥正常功能需以气充血足为前提。曾教授在此理论上延伸至子宫气和受血而能孕，并且紧抓住患者脾虚的本质， 且“夹湿浊更有肝郁体质之证”，治以健脾益气为主化浊为次，略佐以疏肝，予资生丸加减。
七、脏腑：根据患者易腹泻、感冒、经前乳胀，七情易于压抑悲忧，可知其肝、肺、脾胃气机失调。又《素问·举痛论》“百病皆生于气也”，曾教授使用的资生丸中性平者如参、朮、苓、草等以补脾元；陈皮、麦、砂、蔻、藿、桔之香辛，助气走窜，开通阻滞，脾主升清，胃主降浊，其气行上下无阻，脾胃之功能亦得健运。临床推崇“脾统四脏”之说，脾气健旺，五脏六腑的气机升降就有动力来源。肝以升发为顺，肺以宣降为常。由于肝藏血，肺主气，故肝肺的升降实质是也是气血的升降，方中香附入肝经，理气解郁，苏叶入肺经，理气宽中，疏肝达肺，流通气机。如此抓住气机升降两条主线，主次各有侧重，如此全身气机条畅，循环无阻，可谓融“补法”中予“衡法”之意。脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，精之处也，先天之本不能速生，只能通过资后天助先天。
八、用药思路：曾教授用药审症求因，知患者欲孕二胎，并未首当其冲采用补肾的方法，而是稳扎稳打，循序渐进依据健脾益气，气血双补，温补肾阳这三部曲进行，其中益气健脾是主线，始终贯穿其中。1、从气血角度看，《医学心悟·医门八法》有云：“有形之血，不能速生；无形之气，所当急固。”本指大出血病人用补气摄血生血的方法解决燃眉之急。然机理大同，血虚补血，本为常理，但由于补血的效果缓慢，有形之血，难以速生，气为无形之质，易补易固，故当先通过补益脾气，带动脏腑功能，为以后的行血、统血、藏血、化精做好充足的准备。条件成熟，转气血双补。2、从气血与肾阳的角度看，阳为气之极，补气生阳，加之气血双补后，阴血得充，再补肾阳，三管齐下，即有脾气化肾阳，又有阴血使阳生源泉不竭，加之肾四味和五子衍宗纯补肾阳。“无阴则阳无以化，无阳则阴无以生”，曾教授常给予这句话予新注译，第一个阴指阴血，第二个阴指肾精，犹如精美的东西需要有原材料经过加工而成，肾阳在此即起加工作用。九层之台，起于累土。随着肾精渐充，受孕亦成为水到渠成之事，而且怀孕后出现的呕吐等症状只需稍加对症治疗即可。本案例真切说明“冰冻三尺非一日之寒”，曾师在治疗不孕症中的耐心和对全局的掌握值得我们细心体会和学习。
注：图片来自网络。
(长按识别二维码，查阅曾庆明教授门诊信息，或关注微信公众号“就医160”)
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