曾庆明教授“二四当归芍药散”治疗阳痿案

曾庆明名中医工作室

曾庆明教授“二四当归芍药散”治疗阳痿案
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) S) O1 D4 e% q  \$ q原创 2017-08-09 名中医工作室 罗湖区中医院中医工作室
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    男，42岁。主诉：阴经勃起困难8月余。
' x( G( L. q6 y    现病史：患者素来性格内向、决断优柔，复于一年前一次卒惊过恐事件，而渐致阳痿举坚难遂，已近八个来月。刻下症见：阳事举而难举，或举而难坚，坚而难久，但性欲虽减尚可，伴神疲乏力，腰酸腿软，睡眠较浅，口不干、少饮水、小便黄，舌淡红，苔薄白，脉细略数且尺甚沉。
% s7 y8 D/ m# R西医诊断：阴茎勃起功能障碍
; h; b6 y/ D9 S( e1 M8 J. Y" p3 ^中医诊断：阳痿 肝肾亏虚证
5 L6 h- d; e  H. t    辨证分析：此肝肾精气亏虚、阳用失却阴用的支撑，当大补肾中阴精的同时补肾之阳气、益肝之阴血。方用二四当归芍药。药用当归15白芍15炒白术10川芎10蜈蚣1条（研末分吞）炙甘草10仙灵脾10巴戟20核桃肉10枸杞子10黄柏5韭菜子15龟甲胶10鹿角胶10党参10：14剂服21天，水煎服，日一剂，每剂煎二次，早晚分二次温服，中午服龟鹿补肾丸；禁生冷油腻腥馊。
- X: W9 p9 ^' v6 o6 H1 B% p" R1 M6 x二诊：阳痿减轻，欲而能举，举而能坚，但仍坚而不久，射精无力，房事后神疲乏力，舌淡红苔薄白，脉细尺沉弱；加大补元气的作用，合保元汤意： 上方加炙黄芪15 海马10：14剂服28天，早上加服补中益气丸，晚上服龟鹿补肾丸。
9 i7 U1 I& R4 a+ o' q2 d三诊：阳事恢复到40岁水平，能举能坚，时间延长了，性欲增加，而且饮食未受补药减少，睡眠因服药物变深，精神振作，舌淡苔薄白脉细弱。上方再合右归丸：当归15白芍15川芎10炒白术10蜈蚣1条炙甘草10仙灵脾10巴戟20核桃肉10枸杞子10黄柏5韭菜子15龟甲胶10鹿角胶10党参10炙黄芪15海马10菟丝子20杜仲10怀牛膝10砂仁2.5：10剂，做成蜜丸。为三个月量，每次5克，日服2-3次，温开水或淡盐开水送服。并嘱不节欲更不纵欲，不熬夜更不缺睡，适量运动，心情舒畅。
半年后告：阳事正常，食睡二便均可。
     跟师体会：曾庆明教授认为阳痿的发生，与肾肝密切相关，多数阳痿从肾肝论治，七八不离十。主要学术观点有：
. Y% s$ H: d  Q! x2 u1 j3 [     （一）补肾是治疗阳痿的要法。
     （1）肾虚之理。一方面，肾虚为生理之必然：《素问阴阳应象大论》说：人“年四十而阴气自半”，男性过了这个年龄，肾虚必然，一旦有病，肾虚之机，在所必有，与此同时，西医在这方面的认识和中医的认识达到高度统一，各项研究表明ED的发生随着年龄的增加可能性增大，其中我国学者调查显示40岁以上人群ED患病率为40.2%； 另一方面，惊恐必然伤肾：《灵枢，本神篇》说“恐惧而不解则伤精”。肾主精，伤精即是伤肾。《景岳全书》更是直言“凡惊恐不释者，亦致阳痿。经曰恐伤肾，即引谓也”。故立足补肾。
! R/ O3 }7 ^# l. d, n$ H     （2）补肾中阳气是主渠道：临床上，肾虚之机，属肾阳虚命火不振、精气清冷者多，属阴虚者少，属湿热者更少。因此补肾阳是主基调。所以用李可老的肾四味，温阳不燥。
     （3）补肾中阴精是补最的基础：“阴气自半”本质上是肾中阴精开始虚衰。临床上固然有用“东方伟哥”之麻黄附子细辛汤和天雄散取效者。但只能取效一时难以长久，其原因就是所补之阳没有阴精这类物质基础作支撑。因此，用龟鹿二仙膏，既有血肉之龟鹿“精不足者补之以味”，又有人参之“形不足者益之以气”。熊继柏教授喜用加味四斤丸、金刚丸，二仙丹、海龙、海马、鹿筋、人参、斑龙丸类方药，以补肾之元阳元精、即肾中阴精阳气，实乃善于形精互补者。
: Z  [' \; N! I" _8 {& A$ r     （二）养肝是治疗阳痿的要举
从肝治阳痿理论讲得通，临床疗效好。肝脉绕阴器，肝郁气滞，阴器不用，疏肝即可振阳起痿，欲而能举。然疏达阳痿之肝郁，必一般草木药所能为，必得蜈蚣而后可。肝主筋，前阴为宗筋所聚，肝血充足，才可能举而能坚，故用归芍以养肝血。肝又为“作强之官“，肝肾阴精充盈，才可能坚而能久，故用龟鹿二仙膏补肝肾之精。是则，治肝是治疗阳痿的契机。
7 N$ }/ f1 ?5 `6 m( b. d. c* p     （三）何以独选蜈蚣疏肝？
选蜈蚣一药独任疏肝达络之任，诚从《医学衷中参西录》来，言“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外面经络，凡气血凝聚之处皆能开之”。用之疏达肝脉畅行宗筋，治以气机畅达则阴器振奋、临房反痿弱难举为特点的肝郁阳痿，效果佳于柴胡、香附、青皮之辈。选药当以形体肥大者佳，且不宜去头足，以恐效减，用法上石春荣建议“以酒润之，烘干后研末服，即借酒力以增其行窜畅达之能”。并出“蜈蚣疏郁汤”，药用大蜈蚣2条（研末分吞），地龙10克，海参10克（研末分吞），蚕蛹15克，柴胡10克，香附10克，王不留行10,白芍20,当归15克。曾教授加减用之治肝郁阳痿，效果甚佳。
     （四）为什么选用当归芍药散？
肝气郁结与肝血不足都可导致宗筋难用。此例病患素来性格内向、决断优柔，复加卒惊过恐，肝气郁结之深、之久乃情理之中。曾教授本案只选蜈蚣一药疏达肝气，并无按惯例应用四逆散、逍遥散之类。盖肝以藏血之体行疏泄之用，体阴而用阳，“体”是“用”的基础。加之年过四十之人肝肾精血必虚，精血充则肝体柔，肝体柔肝气始得用，即便有深久之气郁，疏肝也必须建立在强大的阴精基础之上。而先“二”即龟鹿二仙膏，直接迳峻补肝肾精气血。用李可老肾四味，温润补肝肾之阳气，以成阳中求阴之药理。尤宜着墨的是当归芍药散，归、芍养血柔肝，间接补肾之精；白术是知肝传脾，间接增土荣木；川芎是疏肝血之滞间接有疏肝用作。一方而三用备焉，故常为曾教授治肝郁阳痿、早泄或遗精之“爱将”。
     （五）精神心理因素是阳痿的重要原因
2 F# _2 g! I' s) b      良好的心理状态是进行性生活的前提，不良情绪可加重阴经勃起异常并产生不良心理暗示和记忆。精神心理因素可以导致ED，ED也可产生抑郁、焦虑等精神心理问题。一项研究表明，在精神抑郁、易怒和统治欲强烈的患者中，ED的发生率与严重程度与抑郁程度成正相关。精神抑郁属于中医的“郁证”范畴，与肝藏关系密切，这类患者的基本病机是肝气郁结，而肝脉绕阴器，肝亦主前阴，且玉茎为宗筋所聚，肝主筋，故阳具不举不离肝藏。由此可见，中西医在这个地方的认识是相似的。

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