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曾庆明教授经典病案之射干麻黄汤治疗咳嗽案

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发表于 2017-8-28 21:13 |显示全部楼层
曾庆明教授经典病案之射干麻黄汤治疗咳嗽案2017-08-23 名中医工作室 罗湖区中医院中医工作室

患者男,66岁,首诊时间:2016年11月12日

【主诉】:咳嗽4天。

【现病史】:四天前受寒后出现咳嗽,入夜则咳嗽带痰鸣声,痰稍白稠,白天基本不咳,夜间气逆则咳,咽不痒,稍怕冷,无发热,无气促,无胸痛,食睡二便均可,舌苔黄质稍暗,脉弦滑数。平素感冒后即咳嗽痰喘。

【诊断】:咳嗽

【辩证】:寒痰夹热饮

【处方】:射干麻黄汤加减:炙麻黄10射干10紫苑10款冬花10法夏10旋复花10赤芍10五味子5干姜10细辛6生石膏30杏仁10地龙20大枣5甘草10浙贝10:6剂。

【二诊】咳嗽消,此次调理身体。

【病案分析】

此患者虽咳而见痰鸣,但只是夜间发作,痰浊未至于壅盛。稍怕冷,也不特指年老阳虚或表有寒邪,食睡二便均可,其表里两面气机并无大碍,只是肺气有碍而已。舌质稍暗苔黄脉弦滑数。舌质不红不绛非大热之证,苔黄,痰有热化的趋势,此热是内伤的痰热,非外感之热。脉弦滑数,体气偏盛,病从热化。总的来讲,肺气不宣降,痰从热化。病以实为主,正气不虚。治其痰热利其肺气即可。麻杏石甘加地龙浙贝,正对之治。为何多出来“射干10紫苑10款冬花10法夏10旋复花10赤芍10五味子5干姜10细辛6大枣5”?此患者痰喘气逆,而射干麻黄汤本事就是治痰喘喉中水鸡声的,《金匮要略:肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。”“治外感风寒,痰饮上逆,咳而上气,喉中有水鸡声。”关键点在于痰饮上逆而咳,夜间气逆而咳,虽痰白稠,而体气又有热化之势,故而射干麻黄加石膏地龙浙贝。所以,如果从麻杏石甘加地龙浙贝而言,对动辄咳嗽痰喘的患者来讲,其针对痰饮的力度犹有不足。

【跟师心得】

       1、咳嗽,是指肺失宣降,肺气上逆而引起的一种症状,其中有声无痰为咳,有痰无声为嗽,一般痰声并见,难以截然分开。《慎斋遗书·咳嗽》有言:“咳嗽不一,所因不同也。因于风,宜辛凉以散之;因于寒,宜辛温以发之;因于湿,宜燥之;因于火,宜清润之;因于虚,宜补之;因于气逆,宜清而降之;因于痰,实则疏之,虚则补之,水泛则温而敛之。”其中风寒外侵是肺系疾病最常见的病因或诱因;气阳虚弱则是最常见的内因,曾教授提出“治肺不远温”的学术观点。因此本方中用干姜、细辛等温药。本患者夹有热象,因此又用了生石膏清热。临床上单纯寒症或热症少,多寒热夹杂,本患者就是寒热夹杂,因此治疗上多寒温并用。

        2、射干麻黄汤,出自《金匮》卷上。主治:咳而上气,喉中水鸡声。该方以射干、麻黄配伍,宣肺平喘;细辛伍生姜,辛温发散风寒;细辛入少阴温逐饮邪,合五味子入肾固敛逆气,镇咳平喘。《千金方衍义》:上气而作水鸡声,乃是痰碍其气,气触其痰,风寒入肺之一验。故于小青龙方中,除桂心之热,芍药之收,甘草之缓,而加射干、紫菀、款冬、大枣。专以麻黄、细辛发表,射干、五味下气,款冬、紫菀润燥,半夏、生姜开痰,四法萃于一方,分解其邪,大枣运行脾津以和药性也。《金匮要略心典》:射干、紫菀、款冬降逆气;麻黄、细辛、生姜发邪气;半夏消饮气。而以大枣安中,五味敛肺,恐劫散之药并伤及其正气也。

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" ~% W$ q6 M2 G( V7 P 本帖最后由 曾庆明名中医工作室 于 2017-8-28 21:15 编辑
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