医改“罗湖模式”为何被全国推广？

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9月7日的深圳，暑热未退，一辆载着影像设备和医生的体检车从罗湖人民医院出发，穿过商业闹市区，一路向北，驶向宝岗路上的笋岗社康中心。8时30分左右，诊断车停在社康中心停车场门口，44岁的杨欢(化名)登上了体检车，进入DR影像间，按照医生的指示，很快就完成了肘关节的拍片。与此同时，她的片子通过远程系统即时传送至集团影像诊断中心，诊断医生集中看片进行诊断和分析，30分钟后，她就可以拿到诊断报告了。

　　“去医院还要排队等几个小时，现直接在家楼下就可以做检查，看病方便多了。”杨欢很满意影像诊断车进入社区的高效率。如今，她看病、做检查都不用再跑大医院了。

　　同一天，全国医联体建设第一期培训班在深圳举行，来自321个分级诊疗试点城市的1500名医改干部聚集罗湖，学习和推广医联体建设“罗湖模式”。

　　2015年8月，深圳以罗湖区为试点，启动以行政区为单元的医疗机构集团化改革。经过两年的探索，罗湖区以罗湖医院集团为载体，做强社康中心，做实家庭医生服务，通过改革医保支付方式，促进医疗服务供给模式从以“疾病为中心”向以“健康为中心”转变，探索出一套让居民少生病、少住院、少负担的医疗服务新模式，分级诊疗也水到渠成。9月1日，国务院医改办在深圳召开全国医联体建设现场推进会，罗湖医联体建设的经验被推广到全国。

　　突破行政壁垒，建立“医疗共同体”

　　每周四，放射影像社区诊断车都会开到笋岗社康中心门口，为社区居民进行疾病诊断、疾病筛查和体检，解决了社康中心不能做检查的难题。

　　大医院高端的医疗设备来到居民家门口，来之不易，罗湖区建立集团化的“医疗共同体”，突破行政壁垒起到关键作用。

　　在罗湖医院集团孙喜琢院长看来，建大医院不等于能解决看病难，更不等同于百姓健康。于是，2015年8月启动医改的时候，罗湖就设定了一个简单朴素的目标：让居民少生病、少住院、看好病、少负担。

　　为了达到这个目标，罗湖区把所有区属5家公立医院和23家社康中心整合成一体化的医院集团，成立唯一法人的罗湖医院集团。这个“医疗共同体”实现了区域医疗机构“人员编制一体化、运行管理一体化、医疗服务一体化”。同时，合并集团内资源“同类项”，设立医学检验、放射影像、消毒供应、社康管理、健康管理和物流配送6个资源共享中心，实现检验结果互认、医疗资源互通。设立人力资源、财务、质控、信息、科教管理和综合管理6个资源管理中心，统一管理行政后勤事项，降低运营成本。重新调整和明确了医院和社康中心的功能定位，医院逐渐向提供危急重症、疑难复杂疾病的诊疗服务和科研教学转变，社康中心逐渐向提供常见多发病诊疗、预防保健和公共卫生服务转变。

　　集团化的另一个重要动作是成立理事会、监事会，管办分开，政事分开。实行“以事定费、购买服务、专项补助”，落实政府对医疗卫生机构的各项投入责任，建立以服务绩效为导向的补偿机制。

　　这一机制体制改革，改变了卫生计生部门、医院和社康中心孤军奋战的现状，将健康管理融入政府政策。政府、医院和社康中心建立了权责清晰的“责任共同体”，以及分工合作的“管理共同体”。

　　由此带来的便利之处在于，一旦遇到医改中很多棘手的问题，可以快速得到解决，也降低了医院运营成本。改革后，集团行政管理人员减少20%，检验试剂采购成本下降30%，设备成本减少约1亿元。

　　改革支付方式，优质医疗资源下沉

　　在解决看病难、看病贵过程中，医院希望增加收入，医保要控制医疗费用，病人希望少花钱，政府希望投入产出成正比。如何平衡各方的利益正是目前医改需要解决的问题。罗湖的对策就是对医保支付方式进行突破性改革，将原来的按服务项目付费，改革为“总额管理，结余留用”方式，也即以上一年度家庭医生签约参保人医保基金记账总额，加上约定年度根据全市人均医保基金增长率计算的医保基金增量支出为基数，年度清算时，若签约参保人本年度实际发生的医保基金记账总额小于上一年度基数，医保结余部分由基层医疗集团留用。

　　“比如说，通过家庭医生服务签约管理了30万居民，按照去年的水平，医保要支付100万元钱，今年如果罗湖区的医生让居民更健康，节约了医疗费用，医保只支付了90万元，那么剩余的10万元，医院集团可以留着用。”孙喜琢解释。

　　这种医保支付由“保疾病”转变为“保健康”，让政府、医院、社康、医生和患者形成“利益共同体”：医院和社康只有努力做好居民健康服务，让居民少得病、少生大病，才能控制好医疗卫生服务成本，用最少的医疗卫生投入获得居民最大的健康回报。这种做法，也调动了大医院医生规范诊疗和参与医改的积极性。

　　周明是罗湖人民医院妇产科主任医师，在文华社康中心已经设立自己的专科工作室。“我现在呆社康的时间越来越长，不是坐门诊，就是在想办法如何把罗湖区社康中心妇产科的服务能力提升。”周明说。

　　在社康中心坐诊的时候，全科医生王爱熙会跟着周明一起出诊，通过现场观摩和学习，提高妇产科疾病的诊断和处理能力。在周明的指导下，她还编织出了一张医患关系网。在她的电脑里，社区妇产科病人的病历被建成一个个电子档案，里面详细记录了病人就医时间、病种、治疗情况、出院后的病情等，并根据疾病种类，把这些病人进行分类管理，“比如子宫肌瘤的患者，在手术过了一段时间后，就会电话她们来复查。”王爱熙说，通过这种分类和跟踪随访，把居民的健康管理得更好。

　　作为罗湖医院集团首批在社康建立专科医生工作室的专家，周明积极鼓励和推动科室副高以上的专科医生到社康坐诊，如今妇产科专科服务已经覆盖到全区35个社康中心，每个社康至少有半天有妇产科专家去坐诊。

　　医保改革促使医院自觉控制医疗服务成本，医疗费用下降，而医生收入增加。数据显示，2017年上半年，罗湖医院集团药品、耗材占比分别为30.34%、6.32%，同比下降2.97%、0.84%。门诊、住院次均费用分别为291.44、10332.39元，同比下降8.24、550.45元;其中住院次均费用低于住院次均医保总费用1589.61元。而集团医院、社康中心员工平均收入分别增加21%、30%，员工积极性不断提高。

　　过半常住居民有自己的家庭医生

　　长期以来，我国医疗卫生服务体系还存在碎片化的状况，医疗机构之间相互割裂，各管一段，居民的健康管理存在服务空白。而要解决这一问题，罗湖医院集团转变了医疗服务模式，将改革的靶心瞄准疾病预防和初级卫生保健。一方面通过社康中心把医疗卫生服务送到居民的家门口。另一方面，围绕群众健康需求，为居民提供涵盖预防、诊疗、康复、护理等服务在内的一体化、连续性服务，实现从“以疾病为中心”到“以健康为中心”的转变。

　　家庭医生服务是实现这种一体化、连续性服务的重要抓手。罗湖医院集团构成了一个以全科医生为主体，专科医生、公共卫生医生、护士、药师、健康管理师和营养师等为核心成员的家庭医生服务团队。

　　糖尿病患者赵先生与湖景社康全科医生陈章签约了家庭医生服务。一天早上，赵先生发现自己身体右边麻木无感觉，于是，他第一时间跑到社康中心找到了陈章，一翻检查后，陈章发现他有中风前兆。于是，通过集团的双向转诊通道，把赵先生转诊到罗湖人民医院神经内科，诊断发现他大面积脑梗。一段时间的住院治疗后，赵先生又通过双向转诊被转回社康，由陈章负责他的康复训练。现在他的病情已经渐渐好转，每个月会到社康来复诊，家人有健康问题，也都找找陈章。

　　“居民生病了，不是第一时间不是去医院，而是来找我们家庭医生，这让我很欣慰。”陈章说。在社康中心，居民和家庭医生建立起信任，越来越多的居民看病首诊到社区。2017年上半年，罗湖区集团办社康中心诊疗量分别为173.95万、89.75万人次，同比增长了34.92%、53.68%。

　　罗湖的家庭医生签约服务对象已由8.8万人次增加至53万人次，辖区常住人口的家庭医生服务签约率达到54.5%，居民健康素养水平(指个人获取和理解健康信息，并运用这些信息维护和促进自身健康的能力)由深圳市平均水平10.5%提高至30%，家庭医生已经成为罗湖居民的“健康守门人”。

　　在罗湖，全科医生以家庭医生的身份走进居民生活。孙喜琢说，全科医生不是给患者提供健康管理的普通医生，他们给病人提供连续一生的保障。从去年开始，罗湖招聘全科医生既看学历、职称，又看能力和服务态度，团队成员均是通过高薪招聘、规培学员招录、专科医生转岗全科医生培训等多种途径培养出的优秀全科医生。

　　专家观点

　　复旦大学公共卫生学院教授黄葭燕：

　　把医生引入社区是“罗湖模式”最成功之处

　　“病人为何不去社区看病，而要去挤大医院?最大的原因就是不信任社康。”黄葭燕认为，“罗湖模式”最成功的地方，就是它通过各种制度和机制改革创新，把医生引入到社区，比如高薪招聘和培训优秀全科医生，二三级医院的专家在社康开设工作室等，优秀医生下去了，病人也就跟着“走下去了”，分级诊疗也就实现了。

　　在医联体建设过程中，“罗湖模式”走了一条非常有前景的道路，通过做强社康和做优家庭医生服务，不仅把目前老百姓看病就医“断点”的现状给“连”起来了，而且医患之间也建立起信任感，居民跟家庭医生非常熟，愿意到社区去看病。更值得一提的是，以前有病才去看医生，而罗湖做的是“没病先预防”，这就是大健康的概念，在初期也肯定会提高成本。因此，“罗湖模式”还需要3到5年才能去评估其效果。

　　中山大学社会保障研究中心申曙光教授：

　　“罗湖模式”真正做到了分级诊疗

　　罗湖医联体的建设实现了医疗资源有效的配置，真正做到了分级诊疗，在一定程度上促进了健康管理，达到了促进健康这个最根本的目标。建立分级诊疗制度，建设医联体是我国医疗卫生体系的根本性的转型，这是一个长期性的工程。强基层除了加大投入，更重要是培养人才。因此，不管是罗湖还是其他地区，无论在什么时期，都要把家庭医生的培养作为一个重要的工作来抓，从建立体制机制、提升社会地位、培养模式、上下流动等方面着手，提升基层的能力水平。

　　来源：南方日报 记者 向雨航 见习记者 祁觊