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曾庆明教授经典病案之温阳益气与清肝、降肝、养肝并举...

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发表于 2017-9-20 22:49 |显示全部楼层
曾庆明教授经典病案之温阳益气与清肝、降肝、养肝并举治疗头痛案2017-09-20 名中医工作室 罗湖区中医院中医工作室! |8 ]2 k# v# r: o  X, ^* q# Q% @
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病 情 摘 要

徐某,55,绝经6年,首诊:2015/4/9

【主诉】反复头痛10年。

【现病史】10年前受凉后出现前额阵发性头痛,呈闷痛性,无鼻炎,与感冒和睡眠无关,但与血压和寒冷有关,即患部一吹空调遇冷风,或血压稍升至140/90,即头痛即作,每次发作持续半天到一天,得温则减,遇劳则重,必得止痛片始能暂缓。平素精神较差,不耐体力,口稍干苦喜热饮,夏天怕热不敢吹空调,冬天怕冷穿着厚衣,手足尤其怕冷,动则汗多,二便正常。此次因淋雨加着凉,头痛又作一天,止痛药后痛不减,更添恶心欲吐,口干苦,饮热水,但饮水量不多,心烦易怒,舌稍淡、苔薄黄,脉左细弱双尺沉弱似无。既往有高血压病史6年,靠西药控制在正常值范围。此太阴少阴阳气不足,阳明经脉阴寒凝滞,兼肝阳亢上、肝热血虚之证,用四逆汤+葛根汤+益气聪明加降肝阳清肝热之药。

【处方】炙黄芪30党参10川芎30炒白术10制附子15干姜10炙甘草10葛根60桂枝15白芍30灸麻黄10黄芩10天麻20当归10生姜5大枣5全蝎2包:4剂,每剂服1.5天,共服6天。

【二诊】:2015/5/22:药后甚效,头痛几乎停止,心烦减轻,可谓神清气爽。但近日又因加班过劳,头痛又作一天,且前额有闷热感,脸部稍似潮红如醉酒般,右指掌指麻痛,且心悸,食少,怕冷,足冷,舌淡紫边稍暗,尖稍红,苔薄黄,脉双迟沉弱,未服止痛药。仍从阳虚火浮,并太阴阳气不足,仍按上法,上方四逆汤易潜阳丹出入。

【处方】桂枝15白芍30葛根60炙黄芪30党参10川芎20制附子30龟甲15砂仁10炒白术10黄柏10炙甘草10全蝎2包天麻20当归10生姜6大枣5:6剂,每剂服1.5天,共服9天。

【三诊】:2015/6/18:药后更效,前额痛全止,睡眠好,心烦去,精神爽,胃口添,二便佳,怕冷减轻,口干不苦,脸红热感消失,而且停西药后血压不高,甚是欢喜。然诉稍有心悸,下肢乏力,舌淡苔薄白中衬黄,脉弦细尺弱。要求巩固疗效。用圣愈汤合葛根黄芪桂枝五物汤加减

【处方】当归10川芎20熟地15白芍10炙甘草10仙灵脾10巴戟10桂枝10炙黄芪30党参10葛根50白芷10天麻15全蝎2包茶叶一撮炒酸枣仁15柏子仁15:10剂,每剂服1.5天,共服15天。

【四诊】:2016/5/11:头痛未见再作,即便偶吹空调。嘱晨服中午服补中益气丸,晚服金匮肾气丸善后。

【病案分析】
高血压定义为在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mm Hg和舒张压<90mmHg为单纯收缩期高血压。患者既往有高血压史,目前正在使用降压药物,血压虽然低于140/90mmHg,也诊断为高血压。高血压是最常见的慢性病,也是心脑血管病最主要的危险因素,其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症,不仅致残、致死率高,而且严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家造成沉重负担。高血压是可以预防和控制的疾病,降低高血压患者的血压水平,可明显减少脑卒中及心脏病事件,明显改善患者的生存质量,有效降低疾病负担。通过中医辩证治疗,不用服用西药,头痛等症状也消失,血压也恢复正常,可见辩证正确,中医照样可以治愈高血压。
【临床体会】
1、凡因寒而痛尤其是头痛,头部必有头风,此寒风深伏于经络,当随其所之所在而温之和散之。温之者,首推附子与干姜,以“五脏之阳非此不发”,阳气之主不温,则沉寒难以得化。散之者,不用麻桂难以拨其沉寒痼冷之10年头部冷痛。然寒邪随其留伏的部位之异而疼痛的部位有别,如在厥阴之巅顶当用吴茱萸,在阳明之前额都必用葛根,在少阳之头部两侧多用川芎等。此案10年来都表现在前额头痛,故不仅用而且是重用、不仅起手用而且是全程用葛根。综合考虑,首诊用葛根汤温散阳明经之寒风,用四逆汤温振少阴已衰之阳气,用益气聪明汤温提已虚陷之清气,乃正确之举。《素问,五脏生成篇》说,“头痛巅疾,下虚上实,过在足少阴、巨阳、甚则入肾”,对于虚寒性头痛来说,可谓要言为烦。
2、少阴阳虚尤其当出现痛证时,附子是首选。以其“辛温大热,其性善走,故为十二经纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络,诸脏诸腑,果有真寒,无不可治”。张仲景用附子主要也是用于回阳救逆、温阳利水和温阳镇痛三个方面。虽然四逆汤是少阴阴盛阳衰之主方,但将其辛热温阳的作用移于治疗寒性头痛,机理相同,其效必佳也。然则,附子无干姜不温,乃温振少阴阳气之佳配;附子无桂枝不能镇痛,如桂枝附子汤、桂枝芍药知母汤即是如此用法;附子无白术不能持续,乃白术温健脾阳,使后天之阳源源不断地供奉少阴先天之阳,如白术附子汤、附子汤、桂枝芍药知母汤均是术附相伍。
3、“乙癸同源”,多从少阴肾与厥阴肝之阴、精血同源理解较多,而有“精血同源”理论,临床也多围绕阴血精血处方选药,如归芍地黄汤、调肝汤等,因而肾阴虚不足可以导致肝阳亢旺,如滋水清肝饮,知柏地黄汤等。但肝肾之阳气又何尝不是“乙癸同源”?少阴阳虚则厥阴阳气可郁,郁久则可化热,形成少阴阳虚而厥阴肝火、肝阳,故本案在一片阳虚阴寒的同时,病人有脸热如醉、口干苦,舌苔黄。因此,附子、干姜、桂枝、白术、党参和黄芪固护少阴与太阴的基础上,加黄芩清肝火,天麻息肝阳,白芍和当归养肝血,形成清肝、镇肝与柔肝同治的局面,亦肝肾同治之例也。临床上当肝阳亢旺明显时,还可再加钩藤与槐角之清镇肝火,加黄精和生地滋柔肝血,把辛热甘温与苦寒甘寒融于一方,用治高血压引起的头痛或眩晕,效果多较明显。
4、肾阳虚可以使肝阳旺,也可使肾火上浮,形成下有真寒、上有假热之证。本案之除了口干苦,脸热如醉,舌苔黄外,心烦易怒都是虚阳上浮的表现。所以,在取得初步疗效后,二诊即转手用潜阳丹,除了加龟甲、砂仁潜阳下入,引火归原外,重在加大附子用量,引阳归位。
曾庆明教授出诊信息
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       近期曾庆明教授因诊疗、学术工作繁多,门诊时间时有调整,请各位需要就诊的朋友一定要通过市卫计委指定的"160挂号平台"预约就医,获取准确门诊信息,感谢您的配合与支持。
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