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健脾宣肺治疗小儿病毒感冒后咳嗽之病案

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发表于 2018-1-9 22:53 |显示全部楼层
健脾宣肺治疗小儿病毒感冒后咳嗽之病案2017-11-08 深圳曾庆明 罗湖区中医院中医工作室: R1 F1 j! Z( J" x* S0 s
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9月男婴儿,首诊时间:2017年7月23日

【主诉】咳嗽3天。

【现病史】此番病毒感冒发烧退后,三天咳嗽痰重,痰声重浊似深,略有气紧感,纳呆食少,勉强多喂即咳而吐出,伴烦躁不安,便溏,口不渴,舌嫩苔薄白质润,指纹浮稍紫刚过风关,父母堪忧。

【处方】处苇茎汤合泻白散加银、杏、朴、夏、贝、桔,1剂,病反加重。

【二诊】7月24日遂转从补脾益气,化痰消导,兼清肺宣肺降肺,透邪,并注意选药口感,取四君合参苏饮意,药用太子参5茯苓5炙甘草5陈皮3法夏5苏叶7瓜蒌壳5杏仁5生姜3大枣3鱼腥草20金银花10麦芽15稻芽15:1剂,煮一次,一天中每隔2.5小时,分四次加白砂糖若干,温服完。大效,咳减痰声虽重而扬,食增神振,口转稍渴。

【三诊】7-25日:上方加炒山楂5,倍太子参和茯苓至8克,又一剂,服法同上。

【四诊】7-26:偶晨起作咳,痰声几无,食欲恢复正常,精神振作,舌嫩红苔薄白,指纹未过风关不紫不红不浮不沉,上方去瓜蒌壳,法夏,鱼腥草,加炒白术3:三剂以为巩固。

【病案解析】

感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)是指当感冒本身急性期症状消失后, 咳嗽仍然迁延不愈, 多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰, 可以持续3 ~8周, 甚至更长时间。西医方面尚无有效的治疗药物。《咳嗽的诊断与治疗指南》推荐的第一代抗组胺H1 受体拮抗剂(如扑尔敏)及中枢性镇咳药(如右美沙芬)仅是一种对症治疗,且副作用多。中医药对于感冒后咳嗽有着丰富的经验,且疗效确切。本病案患者是一个婴幼儿,首诊予清热泻肺宣肺治疗无效,后改健脾化痰宣肺等治疗,方起效。思来想去,考虑本病案与常规感冒后咳嗽有所不同,本病案是一位婴幼儿,小儿生理和病理常具有“肝常有余”“脾常不足” ,“心常有余” , “肺常不足” , “肾常虚”、小儿“稚阳未充,稚阴未长也” 的特点。因此治病需要因人制宜。

【跟师体会】! c/ B4 a/ }' C5 z" `" S

1、医从性很关键  患者依从性,因其属于社会医学问题,因此在临床中很容易被忽视。由于各种原因,社会上的成年人的依从性普遍不高。小儿作为比较特殊群体,因不可自理,都由其家长照顾,故在临床医从性一般为家长完成。本病案中父母知识水平高,依从性好。现实中对于9个月大小的患儿能服中药,其父母对中医的坚定信念,功不可没。

2、病常见,方平常,药普通,虽不称奇,但遣方用药稍有偏差就可能会加重情,对路则可速退其热、止其咳嗽嗽痰,更可使之饮食增加,而病情快速向愈。因此,治儿科尤其要打足精神,更加一丝不苟。也是一小心得,录此以为积小成多。

3、健脾宣肺清肺止咳  小儿为稚阴稚阳之体,外感邪气,容易损伤脾胃,生痰生湿。本身小儿脾常不足,因此对于小儿咳嗽,不管处于什么阶段,是否有表证等,均需考虑患儿的脾胃,用药方面常需配伍健脾消食之中药。本病患儿纳呆食少,可知影响了患儿的脾胃功能,因此加了陈皮、茯苓健脾化湿,麦芽、稻芽消食开胃。本病案宣肺清肺,结合健脾开胃,方取得了疗效。

4、辨证需结合因人制宜  小儿体质“五脏有余不足”学说,万全总结出了小儿生理和病理常具有“肝常有余” “脾常不足”,“心常有余”,“肺常不足”,“肾常虚”的特点。尤其重视“肝常有余”、“脾常不足”。在《幼科发挥·五脏虚实补泻之法》中说: “肝常有余,脾常不足,此都是本脏之气也,盖肝及少阳之气,儿之初生,如木方萌,乃少阳生长之气,以渐而壮,故有余也。肠胃脆薄,谷气不充,此脾所以不足也”。指出“肝常有余”“脾常不足”是小儿生长发育期最基本的生理病理特点。清代医家吴鞠通在《温病条辨· 解儿难》创立了“稚阴稚阳”学说。曾老师认为,婴幼儿不仅要辨病,还要根据婴幼儿的体质特点来遣方用药。

5、辨体、辨证、辨病相结合 小儿脏腑娇嫩,体质较弱,患病后常变化迅速,因此对于小儿疾病,需要辩病准确快速。证随人见,成败所由。证是疾病某个阶段的表现。辨证是将疾病的某一阶段的病理特点与规律作为研究的主体,是考虑脏腑气血阴阳盛衰的现状与本次疾病的关联,辨病是对某一疾病发生发展规律总的认识;辨体是诊察人的形体、禀赋、心理及地域等对人的影响。曾老师根据多年经验,发现临床上,需要辨体、辨证、辨病相结合,这样用药才精准。
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