曾庆明教授之太阳少阳风寒伴少阴阳虚眩晕案

曾庆明名中医工作室

曾庆明教授之太阳少阳风寒伴少阴阳虚眩晕案2017-11-14 深圳曾庆明 罗湖区中医院中医工作室
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余**，女，58，家庭主妇。生育二胎，流产二次。首诊：2013/4/22：

  【主诉】反复头晕头痛1年。

  【现病史】素体怕冷，夏不吹空调，冬天怕冷特重，穿着厚衣，手足冰冷，食纳量少，睡眠早醒，形体瘦弱，神疲乏力，不耐劳作，气短懒言，得一长叹而气始接续，无“三高症”。总胆固稍高，“乙肝小三阳”。诉素来头晕头痛，晕中夹闷，痛为冷痛，晕痛各半，晕痛甚则作欲吐状，每因受寒感冒、生气劳累、睡眠不佳，或节气变换时则诱发，已近一年。近半年来几乎每周感冒一次，表现为上波感未去，此波感冒又来的“重叠感冒“，天天都在晕痛中伴随着轻度鼻塞流涕、或微咳少痰、或项强不适、或恶寒度过，数次中西医治疗效果一般。本次因失眠加受寒头晕闷与头冷痛又作三天，伴鼻塞、喷嚏、流清涕、微咳无痰，目蒙流泪，口苦咽干微痛，以口苦为主，饮水不多，且喜热饮，舌稍暗苔薄白，咽有淡色滤泡七八个，扁桃腺淡紫一度肿大，舌淡紫苔薄白而润，舌下络脉紫曲，脉弦细双尺沉弱似无。

   辨证属少阴、太阴阳气虚弱之体，太阳少阳复感风寒夹着胆火。

   【处方】处潜阳丹+顺气和中汤+柴胡桂枝汤加减：制附子30龟甲10砂仁15炙甘草10灸黄芪30炒白术10生晒参10川芎30蔓荆子10细辛20全蝎2包蜈蚣2天麻20柴胡10黄芩10桂枝10白芍10当归10菟丝子10：10剂。每剂服1.5天，共服15天，忌生冷、慎油腻。

   【二诊】2013/5/16：药后效果甚佳，首先表现为睡眠特好，睡得快、睡得沉、醒得长；其次是头痛与鼻塞、流涕、咳嗽去；再次是头昏减轻，由此胃口稍开，气力稍足，神疲减轻，最为欣喜的是，三个多星期来，感冒消失后感冒明显少了，只有二次轻度吹风扇后头微痛、前额稍昏闷，但都仅是一二即自行消失。然仍食量嫌偏少、脸色欠润、不敢吹空调、不耐劳作。舌苔薄白中稍泛有衬黄，舌质淡中稍有紫暗，脉弦细中仍是尺沉。效不更方，减温燥与苦寒、倍甘温之量：以其量变中求得临床缓解之质变。

   【处方】上方减制附子20细辛10川芎15红参10（另炖）；去黄芩、生晒参、蔓荆子、全蝎、蜈蚣；倍炙甘草15：14剂，每剂服1.5天，共服21天，忌生冷、慎油腻。

   【三诊】2013/11/18: 药后效果接续。不仅头晕头痛完全消失，而且五个月来没有再得感冒，睡眠改善，食量增加，精神抖擞，脸色润泽，体重净增1.5公斤，感甚少，头痛与头昏，二便调和，口不干偶有苦。唯尤其足膝怕冷、手足易冰虽有改观但仍不尽人意，担心受寒头昏头痛宿疾复作，故来求作膏方，以为治本之举。舌淡紫苔薄润，脉弦缓尺沉弱。

   【处方】用补中益气汤+潜阳丹+水陆二仙膏+蝎麻散加减：制附子10龟甲10砂仁5甘草10灸黄芪30炒白术10红参10川芎20蔓荆子10细辛6天麻20陈皮5柴胡10黄芩5当归10菟丝子10升麻2.5熟地30山药30芡实20莲子肉30鹿角胶10龟甲胶5阿胶5黄精20制首乌10：22剂。做成蜜膏，冬至日起，早晚10毫升，温开水送服，共服45天。

   【四诊】2017年7月29日星期六：疗效满意：四年来偶作感冒，或有轻度头痛，头昏未曾再作，睡眠、精力和体力明显改善，饮食二便基本正常，精力体力，舌淡紫苔薄润，脉弦缓弱尺仍沉。

   【处方】1、夏秋季必要时晨服补中益气丸，晚服金匮肾气丸。

2、国庆节以后上述膏方用量一半，做成蜜丸，每天早晚各服一次，每次8-10克，共服2.5个月。

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【病案解析】

眩晕，表现为头旋眼花，是目眩与头晕的总称，目眩即眼花或眼前发黑，视物模糊; 头晕是感觉自身或外界事物旋转，站立不定，二者常并见，故统称“眩晕”。临床中亦是多发病、常见病，尤以神经内科较多见，如脑梗死、脑出血、后循环缺血、高血压、脑肿瘤等均可以“眩晕”为主症就诊；其它系统疾病如颈椎病、贫血、糖尿病、耳石症等也可有眩晕为主症者。患者每因受寒感冒、生气劳累、睡眠不佳，或节气变换时则头晕、头痛加重，兼见表证症状，因此一、二诊时，表里同治，柴胡桂枝汤加减。三诊、四诊时表证不显，邪气不显，正气不足为主，故补益为主，充分体现了病情变化的病机变化过程。

   【体会】
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1、疏外风有助息内风：柴胡桂枝汤是太阳风寒并少阳枢机不利、胆火上火的基础方。临床上只要病机属太阳与少阳两感，用之多可应手。眩晕一症，桂枝汤有头痛一证，而小柴胡汤则“目眩“是其提纲之症，用之更方与证匹。本案口苦明显，但喜温饮；咽干也有，但不喜饮水，也是小柴胡汤之所治之症。所以一诊在补益少阴与太阴阳气的同时，着力和营卫祛太阳风寒，和枢要祛少阳胆中相火，风火息则外风宁，外之风火宁则为息内风之参、芪、附、龟之补益三阴赢得时间和时机。

2、补少阴阳气有助祛太阳风寒：六气相求，风寒最甚。其所以能相求，在于少阴或太阴阳气不足或气血亏虚。治疗上，祛风药用得再多；止眩药用得再贵，没有内在补益药的奠底，不仅没效，而且容易偾事。正确的做法是：在补益气的前提下，辨证地加用息风药。本案少阴阳气不足、太阴脾气虚弱，这是招致外风“同类相求”的基础，所以既用附子，又用参芪。而潜阳丹与顺气和中汤正是温少阴和补太阴治疗眩晕头痛的代表方。

3、止头痛有助定眩晕：头晕与头痛既兼相互见，也互为加重。因此，当眩晕又有头痛时，头痛会加重眩晕，止痛则有助减轻头晕。本案头痛与头晕不分伯仲，所以一诊加了朱良春教授治疗头痛验方“蝎麻散”中的主药全蝎与天麻（《朱良春用药经验》），配合王肯堂的”顺气和中汤“（《证治准绳》）的细辛、川芎、蔓荆子，再另加蜈蚣（合全蝎为止痉散），意在止痛息风；痛止晕减，即去全蝎、蜈蚣；减细辛、川芎。反之，当治头痛为主时，止眩止晕有助于减轻头痛，如用半夏白术天麻汤治太阴痰厥头痛，常加钩藤、槐角、生地、黄精以柔肝息风止晕。

4、少阳病提纲：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”（第263条）该条文病机实为少阳枢机不利、胆火上炎而引动胆汁上泛。此所论虽为少阳之胆火，然肝胆相照，互为表里，胆火引动肝火，肝火引动胆火，肝升胆降，气机相通，因此肝胆郁火可以导致眩晕。《伤寒论》第142 条：“太阳少阳并病，头项强痛，或眩冒，时有结胸，心下痞硬，当刺大椎第一间……甚不可发汗……”，此并病是指太阳经邪气未尽又传入少阳，实则为外邪由表入里侵犯少阳而邪在半表半里，经气不利发为眩晕。伤寒论146条“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”本证是典型的太阳少阳并病病情较轻者，用桂枝汤原剂之半治太阳，小柴胡汤原剂之半治少阳，合成柴胡桂枝汤。双解太少表里之邪，这不仅符合“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的理论，更符合表里先后的原则。本案患者虚实夹杂，表里同在，通过表里同治等，获得了满意的效果。

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