曾庆明教授之温法治疗肺部感染病案

曾庆明名中医工作室

曾庆明教授之温法治疗肺部感染病案 名中医工作室 罗湖区中医院中医工作室前言

这是一个曾庆明教授用附子、干姜、麻黄、细辛、人参、黄芪等“温”的手段，成功地退了一例极虚弱老叟重度肺部感染发烧病案。其峻温少阴、双补少阴与太阴、不适时机的温散外透太阳，以及温散、散利寓于温补之中的用方选药技巧，值得总结。

黄**，男，74岁；高血压43年。一诊：2017年8月9日星期三；

【主诉】反复发热10余天。

【现病史】反复发热10余天，高热最高至39度，西药联合用最好的抗生素，热降至37.3-37.9度，10天过去了，热仍不退。缘于去年6月17日脑中风小脑出血8毫升，于脑前庭“打钻”，而遗有生活无法自理、脑积水和间断性小癫痫发作。2个月前因行支纤镜检查后出现发烧，诊断重症肺炎和肺水肿，而后出现呼吸极度困难，而行气管切开术，并建立鼻饲，从鼻中喂食，并术后次日即发烧。二个月来持续联合最好抗生素，发烧虽降但持续在低烧37.3-37.9度。

刻诊：体温37.3，喉中痰声漉漉，气管切开引流出口处每天盛痰量达300毫升，清稀如水，夹少许粘痰，食纳减少，神疲乏力，目光呆滞，气短汗出，白天嗜睡，晚上烦躁，大便有时失禁，手颤抖，口不渴，舌淡紫苔薄白，脉沉弦细稍数尺弱重按则无。

【治疗】：嘱停所有抗生素，鼻饲主要以淀粉分食物为主。辨证为：

1、少阴不足而致阴寒内盛，加之久用抗生素苦寒伤寒，阴寒逼阳外出，所以用真武汤；

2、太阴脾气虚弱而致痰饮不化，所以既用四君子汤健脾益气，又用苓桂术甘汤温阳化饮；

3、且因插入支纤镜时必有受寒过程，故用麻黄附子细辛汤，透寒外出。形成温、补、透三管齐下之治疗局势。

【处方】黑顺片15克炙甘草10克红参20克（另炖兑服）炒白术10茯苓15桂枝10炙麻黄10细辛6生姜8片炙黄芪30白芍10大枣8枚：2剂，每剂浓煎一次约200毫升，每三小时一次，早中晚分三次鼻饲服。

【二诊】（2017年8月12日）——六诊（2017年9月20日）

服至1.5，烧退。微信嘱止后服；去麻黄和细辛，再服1剂。神色转佳，痰漉声消失，痰量减半，食纳见增，但仍有150毫升清痰似水，舌淡紫，苔白润，脉细弱尺似无，但已不数，大法不变，主药依然，先后合用过五苓散、保元汤，或增加炙黄芪、葶苈子等中药，诸症持续向愈，清稀痰水每天约70-80毫升。但近因输蛋白后，痰变稠加之不慎受寒，又发烧3天，此次未用西药，体温在37.4度-38.2度之间，伴气促神疲，嗜睡食减，痰水稍增约120毫升，刻诊体温37.6；舌淡紫、苔薄白，脉弦细沉而数。取温、补、化、和四法，和用陶节庵再造散+小柴胡汤加减：

【处方】黑顺片30炙甘草10红参20葶苈子30柴胡20黄芩10炒白术10茯苓15桂枝15炙麻黄10细辛10炙黄芪30白芍15生姜8片大枣8枚：3剂，每剂煎二次，每天服4-5次，共服2天。

【八诊】（2017年9月23）——十五诊（ 2017年11月15日）

烧退，痰减，食增、神振，余症亦减；舌淡暗苔薄白，脉细弱稍数。治疗仍以温补少阴与太阴阳气为主，温化寒太阴与少阴寒饮为次， 选方用药进退于四逆汤、苓桂术甘汤、五苓散、保元汤之间加减：

【处方】茯苓50桂枝20炒白术30鱼腥草30后下炙甘草10泽泻20猪苓15炙黄芪30红参20（另炖兑服）葶苈子30大枣10枚制附子15先煎生姜8片等。

近四个月来，在鼻饲保障饮食和气管切开保障呼吸的基础上，未再用西药抗生素和白蛋白之类的营养支持类药，未再发烧，痰水量控制在70-90毫升之间，而且4个月中只有一次小癫痫发作，持续约3分钟，诸症均在平稳或控制之中。 方用苓桂剂+五苓散+保元汤加减。

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本病案为74岁老年患者，平时生活无法自理、脑积水和间断性小癫痫发作。长期使用鼻饲引流，因此容易存在慢性炎症。患者气管切开引流出口处每天盛出如清稀之痰水，食纳减少，神疲乏力，气短汗出，大便有时失禁，口不渴，舌淡紫、苔薄白，脉弦细沉而数，可知为少阴不足而致阴寒内盛，太阴脾气虚弱而致痰饮不化，因此用真武汤+四君子等健脾补气之类药+解表寒之药。表证消后则用五苓散+苓桂剂+保元汤等温化类补药。本病案患者脉稍数，是由于患者机体虚弱引起的，是虚证，因此仍可用温补之药。

【讨论】：

   1、 肺部感染有炎症，抗生素消炎祛除病因是一种办法，而中药温补阳气化饮也是一种办法。实践证明，当肺炎嫁接在一个三阴虚的身体上，后者才是控制感染的主要途径。本案两次用真武汤、麻黄附子细辛汤、苓桂术甘汤加减，峻温少阴兼疏透太阳，两次都成功将虚弱老叟之烧退下来，事实本身已经说明，温阳、温化、温散及其兼相并用可能退烧。

   2、 如何控制阳虚性炎症？老师认为：只要有“脉微细，但欲寐”和食少气短之少阴肾与太阴脾虚，则可大胆放于附子、干姜与人参与黄芪之中。另外，“内生之寒，治宜温补”，理中汤、四逆汤皆是应证之方；而“外生之寒，治宜温散”，则麻黄附子细辛汤和陶氏再造散，也是克敌之剂。

   3、 “病痰饮者，当以温药和之”。张仲景出二方，太阴之饮用苓桂术甘汤，少阴之饮则用肾气丸。老师认为，这是仲景选方举例，并非印定之剂。当急性炎症清稀之痰如水般状时，肾气丸不及另一首治阴水名方真武汤。而且不论中焦太阴之痰还是下焦少阴之饮，五苓散都可选用，温化兼渗利也。

   4、 病情稳定后再合保元汤，即人参，黄芪，肉桂（老师有时用桂枝）炙甘草，形成温少阴、补太阴、化痰饮、益元气之治疗格局，未再西医抗生素和营养的白蛋白而四个月病情向愈，本身说明寒邪（寒饮、寒痰、寒瘀、寒湿等）病在三阴，温补是主线，舍此即是舍本。

   5、五苓散  气不化水是五苓散证的病机关键；《伤寒论》中的五苓散证,是在外感表邪的情况下,三焦气化功能失常,人体的水液既不能应表而汗,又不能敷布排泄,故出现“有表里证”；《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治》的五苓散证,则是在内伤杂病过程中,出现了气不化水、水气上犯、清阳不升的现象,故仅有里证,没有表证。因此,只要具备脱水与蓄水并存这个特征,即使没有发热、脉浮的表证,亦可放手使用五苓散。抓住气不化水的病机关键,” 本病案中患者肺部痰水多，说明说上焦气化功能失常，机体的水液代谢失常，而五苓散主要功效是化气利水，故本病案患者可用五苓散加减。

3 f! n" m' w% @( G3 e患者家属所送锦旗，以对曾庆明教授表示感谢
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