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曾庆明教授治疗“不孕-保胎”之病案

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发表于 2018-1-24 20:47 |显示全部楼层
曾庆明教授治疗“不孕-保胎”之病案 名中医工作室 罗湖区中医院中医工作室' \8 i2 [7 y+ q$ t0 l: G- _1 \  _
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前言:这是曾庆明教授治疗不孕及保胎的一个成功病案。其中,汤剂开路、丸药殿后的“先汤后丸”是曾老师治疗慢性疑难疾病的一贯治法。本案一方面医生辨证准确、效不更方、坚持治疗,以求药物的“量变到质变”,另一方面患者医从性高,一直坚持治疗。这两点是本案取效的关键所在。值得总结,也值得学生学习。: K) \+ j& B6 I5 Z8 `( p
陈某,女,32岁,已婚,孕4产0(22岁人流1次,29岁至今,3孕3次皆孕后第45天左右胎死腹中);2015-1-4就诊:

【主诉】未孕6月。

【现病史】未避孕未孕6月。6月前患者人民医院行卵巢肌胎瘤术,术后至今未避孕未孕。平素月经周期29天,近6个月来,周期提前6-7天,月经量正常,色红,有血块,月经前无明显乳胀等不适;因求孕心切,心生烦怒,梦多早醒,腰酸痛,纳可,大便偏干,二日一行,口干苦,引水量一般。舌稍暗红苔薄黄中根部略腻,脉左弦细右尺弱。

【处方】:从肝血虚夹瘀夹湿热治,选丹栀四物汤与当归六黄汤加二至丸加减:丹皮10炒栀子10当归10白芍15川芎10生地10熟地10黄芪15女贞子10旱莲草20:14剂,每天一剂,头二次分三次饭后温服。

【二诊】2015年1月21日:药后大便软、畅,口干苦减轻,月经周期较前规律,舌稍暗红苔中根部腻苔消退,脉弦细尺仍弱。考虑更兼肾虚之机,上方合六味地黄丸意,加山药10黄精10:14剂,非经期每剂服1.5天,经期服每剂服2天。

【三诊】2015年4月2日效果接续,月经和睡眠正常,精神振作,要求针对不孕进行治疗,测性激素六项未见异常,基础体温双相改变,建议患者外院排除输卵管黏连,患者要求暂予治疗。

1、守上方6剂,每剂服1.5天,共9天;

2、立足滋养肝肾阴血兼清化湿热与瘀血,做成蜜丸:丹栀四物汤+当归六黄汤+二至丸+大补阴丸+六味地黄丸+五子衍宗丸:丹皮10炒栀子10当归10白芍15川芎10生地15熟地15生黄芪15女贞子10旱莲草20山萸肉10山药10龟甲片10阿胶10知母10黄柏10赤地骨皮10生地榆15小蓟10杜仲15菟丝子15枸杞子10五味子5楮实子10复盆子10:16剂,共服90天;每次6-8克,每天三次,饭后温服。

【四诊】2015年9月12日:

停经56天,阴道不规则出血15天。外院彩超提示:宫腔内可见孕囊,约7周,双侧附件未见异常。诊断为:先兆流产、妊娠期轻度贫血。一直在宝安妇幼住院保胎21天,服用西药孕酮片和中药曾服寿胎丸和举元煎如炙黄芪、人参、白术、甘草,黄芩,升麻,枸杞等,效不明显。遂出院来诊。刻下:阴道血中夹有小血块,小腹不痛,也无下坠感,饮食可,二便也调,但睡眠差,全身有燥热感,无汗,舌暗红质稍嫩,苔薄白,脉弦滑稍数。从血热气虚夹瘀胎漏治:当归补血汤+寿胎饮加减:生地30黄芩炭15黄柏10白芍15续断炭30炙甘草5山药20苎麻根30地骨皮10太子参30生黄芪60当归10三七粉3冲桑寄生30菟丝子15地榆炭30升麻炭15;6剂。每天一剂,头二次分三次饭后温服。并绝对卧床休息。

【五诊】2015年10月18日:

服药期间出血逐渐减少,但近日又反复,昨天出血量较多,且有血块,无头晕腹痛,无下坠感等,B超示为单胎存活,有少量宫腔积液和积血。仍以上法,减轻黄芪之温燥,去除当归之温窜,合两地汤以加大清血热药:生地30黄芩炭15黄柏炭10白芍15续断炭20炙甘草5山药20苎麻根30地骨皮10太子参30桑寄生30生黄芪30地榆炭30升麻炭15椿根皮20煅龙骨30煅牡蛎30阿胶珠20三七粉3冲服;三剂。每天一剂,头二次分三次饭后温服。并绝对卧床休息。

【六诊】2015年10月22日:

信息报甚效。血竟渐止。其余如食睡二便与精神状态均可。因患者在宝安靠近东莞之域,建议原方再吃6剂,每天一剂,头二次分三次饭后温服;仍需休息。

【七诊】2015年10月28日:

信息称血止,嘱仍用上方30剂,服1.5个月即45天,一剂服一天半,并注意休息,不去上班。

【八诊】2017年1月7日:

告足月顺产一男婴,现已8个月。

【病案解析】:

1、关于不孕症的病因病机:“肾主生殖”,生殖的根本是以肾气、天癸、男精女血作为物质基础的,《内经》说“女子七岁,肾气盛……二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛”,又说“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也”。所以不孕不育的原因,首推肾虚。肾虚之中有属肾阳不足者,如《圣济总录》指出“女子所以无子者,冲任不足,肾气虚寒也”;也有属肾阴不足者,如《景岳全书,妇人规》说“真阴既病,则阴血不足者不能育胎,阴气不足者不能摄胎。”女子以血为本,肾阴不足多有肝血亏虚,形成肝肾阴血不足,兼夹阴虚火炎之机。本案月经提前,经色暗红,舌红脉数即是阴血不足之象,故其基本病机是阴血不足,虚火有余。

2、不孕选方用药:张景岳说“种子之方,本无定规。辨证论治的基础上,寻求效方才是硬道理。班秀文教授的经验之一是“种子贵先调经与治带”,立足脾肾,或补肾为主,如肾阴虚为主多用左归饮,阳虚为主多选右归饮,肾精不足兼加五子衍宗丸;或补脾为主,如归脾丸或人参养荣丸,或肝脾为主,如当归芍药散等。按照傅青主的观点,阴虚火旺经量多者用清经散,经量少的用两地汤。但该病患量不多也不少,而是夹有气虚和心肝火旺之病机,所以一诊用丹栀四物合当归六黄汤,二诊以后则在此基础上,更加二至丸+六味地黄丸+大补阴丸+五子衍宗丸,全力补肾之阴精,兼泻其虚火。

3、关于胎漏:胎漏之因甚众,可选之方也多。仅从虚证为主者分析,肾气虚者用寿胎丸和罗元恺的滋肾育胎丸,肾精虚的《女科准绳》的育阴汤(熟地,白芍,续断,桑寄生,杜仲,山萸肉,山药,海螵蛸,龟甲,牡蛎,阿胶;实由寿胎丸、四物汤、六味地黄丸三补加减而成);脾虚气血弱者用资生健脾丸、泰山磐石散和胎元饮;脾肾两虚的傅青主安奠二天汤(人参,熟地,白术,山药,山萸肉,甘草,杜仲,枸杞,扁豆);血虚有寒的胶艾汤;血热者用保元煎、刘奉伍的清热安胎饮等,皆疗效历历可稽,成为孕育胎儿的基础善方。但本案复杂,近三年中三孕三次胎死腹中,其证又是阴虚火旺,兼气虚夹瘀血,并非单纯的阴虚血热火旺之类,教科书与妇科名家中一时难找到合适良方。后曾老师苦思李可老治过一例滑胎孕妇与本案病机堪类。其用峻补其气以摄血,滋阴清热而固胎,药用:生黄芪60当归、白芍、熟地、红参(另炖)煅龙牡、阿有(另化)、萱麻根、白术各30克,黄芩炭15,寄生、川断炭、杜仲炭、菟丝子、盐补骨脂各30克,艾叶炭,炙甘草各10克,三七3克(研末冲服)胡桃4枚);遂仿其意而大幅度地增损其药或其量,而成本案之方。如当归未用,黄芪减半,终使方与证合,药与方谋,故第六剂时血即渐止,而且此后即在信息上守方达二个月之久,使欲滑之胎固住,而幸得一子,良由以也。

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【跟师心得】:

辨证用药是关键,本案所选安胎药涉及凉血止血以安胎,收敛止血以安胎,健脾固肾以安胎,各善其长,则各收其效,值得总结。

1、 苎麻根:甘寒稍涩,能清热安胎,又能清热凉血,为血热胎漏之要药。劳损所致的胎动腹痛下血属热者,《外台》引《小品方》苎麻根汤(苎麻根,干地黄,当归,芍药,阿胶,灸甘草)即是方例。而血热胎漏用萱麻根+二至丸、黄芩、生地、地榆炭则是经典配伍;而《梅师方》治胎动下血,即是单用一味萱麻根煎汤服用。即便是虚寒性出血,也可用萱麻根+阿胶、艾叶炭,取其用而弃其性也。也可用作孕后腹痛见红的食疗方(鲤鱼+糯米、苎麻根)。

2、椿根皮:苦涩寒,清热燥湿,收涩性强,止带止血,对血分湿热所致之带下、崩漏和胎漏效果不错。当代妇科名医刘奉伍可谓善用本药于安胎者。对于肾虚性习惯性流产,以冲为血海,任主胞胎,肾虚不固故为流产。补肾固胎散(桑寄生1.5两,川续断1.5两,阿胶1.5两,菟丝子1.5两,椿根白皮5钱);共研细末,每服3钱,定期服一次。何以用椿根皮?因保胎非一日之功,肾虚补过头胎易热,热清之过又易重伤其肾。但习惯性流产的主要矛盾即为肾虚。其中,阿胶稍凉,椿根皮也是凉涩,补肾固胎为主,清热凉涩为标,其意乃补肾安胎。而且吃吃停停,即突出了补,又稍佐凉涩,加药量上以限制,较好地解决了补清的矛盾。临床上用治肾虚冲任不固之习惯性流产,屡有效验。因其效验,特编方歌一首,以表彰之——补肾寿胎散寿胎,椿根白皮用五钱;补肾为主兼凉涩,每月只服一二三。

3、炒炭药:炭类止血药,不宜久用、过用,以免过于凝滞、留瘀为患,此为常识。炭药以收涩见长,加三七之活血化瘀之药佐制,则炭制止血之长可久用、重用,入汤入丸。本案的黄芩炭、黄柏炭、续断炭、地榆炭和升麻炭皆从涩止考虑。

4、黄芩与白术:胎前孕后要药。前人总结为;清热,养阴,理脾疏气;而黄芩为血热胎动胎漏之要药,以其善清热安胎;白术为脾虚胎动胎漏之要药,其长健脾安胎;两相配合,脾虚用白术不嫌其燥,血热用黄芩不虑其寒,张仲景在《金匮要略•妇人妊娠病脉证并治》说“妇人妊娠,宜常服当归散”,就是白术与黄芩的合用,“安胎要药”其法即源自医圣,难怪颇得历代医家亲睐。后世称“安胎丸。

但白术与黄芩安胎之功不同,因其药性不同。黄芩对血寒阳气不足和血虚有火之胎动胎漏,则如是雪上加霜,临床上可用竹茹,桑叶,丝瓜络为好。白术对于脾虚有湿者佳,如张仲景的“妊娠养胎,白术散主之”也只宜于脾虚寒湿胎动,但对阴虚者则非所可,临床上可用山药,扁豆,莲子。

5、桑寄生:甘苦平,归肝肾经。在补肾养肝之中,又能固冲任安胎,擅治胎动不安、胎漏下血,对胎动不安而伴有腰痛者更为多用。与续断、杜仲、当归相伍。如桑寄生散、寿胎丸、泰山磐石散(《准绳》。

6、治湿之道不可局限于芳化上焦之湿,也不可只知道苦燥化中焦之湿,更不可只习惯于淡渗下焦之湿。由于湿性容易弥漫三焦,因而治疗祛除湿邪,尤其要多途径、多渠道、多层次进行,所以要“开上、燥中、渗下”三管齐下,始有可能邪去正安。所以本案藿香、苏叶、桔梗,平胃、四苓同用。

7、健脾补脾要建立在祛湿的基础上。本案年龄46岁,脾虚必有,当湿邪去之六七之时,当着手甘温补脾。但又虑其湿邪未能全去,所以老师出补中益气汤甘温补脾,又配平胃散苦温燥湿,使补脾与燥湿相辅相成。非临床熟手而能为之。
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本帖最后由 曾庆明名中医工作室 于 2018-1-24 20:52 编辑
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