曾庆明教授治疗双下肢肌肉酸痛案

曾庆明名中医工作室

曾庆明教授治疗双下肢肌肉酸痛案2018-01-04 深圳增庆明 罗湖区中医院中医工作室

姓名：曾**，男，25，2015/11/23；

【主诉】双下肢肌肉酸痛2年。

【现病史】双下肢皮肤感灼热兼肌肉膝踝关节楚痛感二年，其特点；如辛辣感，晚上有痛感，能盖被。查类风湿因子阴性，体温正常，也无其他阳性发现。不怕冷热，不容易感冒，但容易打喷嚏，且喷嚏总感肺中之气难以从胸中尽情喷出而难受；食纳一般，体薄肉松，脸色苍白欠红润；舌不红苔薄白，脉弦滑数。查前医已用辛温发散、清实热、透虚热、和解、补益诸方，均未中鹄。权宜从脾气不足而阴火郁于肌表试治，用李东垣升阳散火汤+桂枝汤加减：羌活15防风15荆芥10柴胡10党参10白芍20桂枝10独活10当归10生甘草5生黄芪15炙甘草5生甘草10生姜3大枣3：四剂。

【二诊】2016/1/18：药后甚效，下肢皮肤灼热感基本消除，但仍有肌肉或关节楚痛偶或每天入暮关节似有点热感，凌晨热痛感自行消失，脉弦细数，舌淡嫩苔薄白，从升阳益气兼两和太阳与少阳治，用升阳散火汤+柴胡桂枝汤：羌活15防风15党参10白芍30桂枝15独活10当归10生甘草5生黄芪30炙甘草10生甘草10柴胡15黄芩10生姜6大枣5：7剂。

【三诊】2016/2/4：服上药14剂，下肢皮肤灼热感及肌肉膝踝关节楚痛完全消失，春节将至欣喜万分，脉弦细不数，舌淡苔薄白，嘱晨服补中益气丸，夜服归脾丸，即便春节也不间断，坚持服用二三周，以资巩固。

【病案解析】：

本患者为年轻男性,以双下肢肌肉酸痛为主,其他无明显症状,属于慢性疲劳综合症范畴.检查常无异常。慢性疲劳综合症是近二十年才提出的新病名，中医书籍中虽然没有记载此病名，但就其发病机理和临床表现而言。属于“虚劳”、“郁证”等范畴．肝脾功能失调是其病机的关键。《索问·六节藏象论》云：“肝者，罢极之本。”疲劳过度而体力难以恢复多责之于肝；肝主筋，运动系统如关节痛、活动迟缓多责之于肝。仲景有育“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”本病案即健脾补气治疗，取得了不错的疗效。

【跟师心得】:

1、关于升阳散火汤。这是一首治疗内伤发热名方。说其有“名”是古代医家都认同这首方，但方论较多而佳案很少，至现代甚至近乎遗忘。阅《实用中医内科学》，竟无其影。笔者学方的重要参考书之一是北中医的《汤头歌诀白话解》，释道“本方有升脾胃阳气、散中焦郁火的作用”，认为柴胡发散少阳之火，升麻，葛根发散阳明之火，羌活、防风发散太阳之火，独活发散少阴之火，都是味薄气轻，上行升散的药物，使三焦舒畅，阳气升腾，因而体内火郁得以散除。又恐升散太过，耗伤正气，所以配合人参、甘草，以益气健脾，白芍以敛阴清热，生姜、大枣以调和脾胃，于是全方发中有收，收中有补，邪气去而正气不伤，对于阳经火郁而见四肢发热，肌热，骨髓中热，热如火燎，扪之烙手等症，可发散而解。言之有理，但嫌有些笼统，而且深究似乎与李东垣本意相悬殊。

2、从《内外伤辨惑论》解读升阳散火汤。该书共由四部分内容组成，分别是“饮食劳倦论”、“暑伤胃气论”、“肺之脾胃虚方”和“肾之脾胃虚方”，是李东垣根据《内经》“藏气法时”理论按春升、夏浮、秋降、冬沉依次写作而成。升阳散火汤见于该书《卷中》“暑伤胃气论”。

原方功效与组成“治男子、妇人四肢发困，肌热，筋骨间热，表热如火，燎于肌肤，扪之烙手。夫四肢属脾，脾者土也，热伏地中，此病多因血虚而得之。又有胃虚过食冷物，郁遏阳气于脾土之中，并宜服之”。方药组成：“升麻、葛根、独活、羌活、白芍药、人参（以上各五钱），甘草（炙）、柴胡（以上各三钱），防风（二钱五分），甘草（生）（二钱）。右件咀如麻豆大，每服称五钱，水二盏，煎至一盏，去柤，大温服，无时，忌寒凉之物。”

据原文，所治原因有二：一是因“血虚”致“热伏地中”此“血虚”是胃气（脾胃之气）虚弱所导致的，即“中焦受气取汁”不足的结果；所谓的“血虚”乃以气虚为前提，故有“血虚以人参补之”之论，也有当归补血汤君黄芪之方，如此可以理解“血虚”致“热伏地中”仍然是由于气虚无力升浮而致阳气郁滞化为阴火。二是因“胃虚过食冷物”致“郁遏阳气于脾土之中”，即脾胃本虚又过食冷物，影响气机升浮，致阳气郁滞而化为“阴火”。

通过对李东垣制方思想的的分析，升阳散火汤所治之“火”是由于脾胃气虚，无力升浮，或者在此基础上过食冷物，进一步损伤和抑遏阳气，致阳气郁滞于脾胃所化之“阴火”，并非实火，是气虚之内伤而非外感风寒，其方名也是“升阳”在前，“散火”在后，升阳是补气益血之不足，“散火”疏郁助阳气升浮。

李东垣治疗脾胃内伤诸病总的治法为“补其中，升其阳，甘寒以泻其阴火”（《内外伤辨惑论》）。方中选用升麻、葛根、柴胡、羌活、独活、防风，此六味俱属“味之薄者，阴中之阳”之“风升生”类药物，以助阳气之升浮，以解阳气之郁滞。正如《医方集解》中所写：“此皆味薄气轻，上行之药，所以升举其阳，使三焦畅遂，而火邪皆散矣。”但是必须同时用人参、炙甘草，甘温补脾胃元气，针对气虚无力升浮、气血亏虚导致而设。而甘草用生甘草不用炙甘草，也含泻已成之“阴火”的深意。至于白芍药，《汤液本草》中说：“气微寒，味酸而苦。气薄味厚，阴也，降也。” “补中焦之药”，其实，不必作过深解释，一是助人参补血虚，二是制风药有升无降。如此以观，本方为李东垣应用《内经》“火郁发之”的杰作，是“升阳散火”代表方，非常值得验用。

3、桂枝汤与柴胡桂枝汤：桂枝汤外和营卫，内和脾胃，但与四逆、理中之补脾胃营卫比，桂枝汤作用偏走卫表，因则对于“肌肤灼热”之类的脾胃气虚、血虚之证，桂枝汤应该是理想的辅助升阳散火汤的方剂。柴胡桂枝汤一手和少阳一手和太阳，尤其小柴胡汤治“定时”性疾病有其独特优势。本案二诊皮肤灼热几去，但膝踝关节似有入暮灼热疼痛感凸现，加之小柴胡汤走半表半里，故易桂枝汤为小柴胡汤，结果表明，有时粗线条的辨治方法有效，无需故作艰深。有些病证的辨治，大方向对了即可，太细恐反出轨，尤其治疗看不见摸不着的内科疑难病时。

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