从”厥阴肝血不足”论治皮肤瘙痒症

曾庆明名中医工作室

从”厥阴肝血不足”论治皮肤瘙痒症深圳曾庆明罗湖区中医院中医工作室


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    按语：老年性皮肤瘙痒是临床常见病症。从中医角度看，气血虚弱是产生痒的“基本体情”，不论是血虚、气虚、血瘀兼风，还是以表证为主的瘙痒症，其本质上是以“虚”为主。即便是外风作痒，也是建立在“邪之所凑，其气必虚”的基础上。因此，“补”而止痒是治疗瘙痒症主要办法。但临证应该怎样补？这是临证的重点。曾庆明教授此案从厥阴肝血不足，肝瘀肝风着手，后期兼顾三阴，补中兼通，补肝血、熄肝风。本案是一例成功验案，特总结如下，以飨读者。

    贾某之岳母，女，73岁，东北人，2013年12月26日初诊，（电话问诊处方）。

    【刻症】近三年来入冬即皮肤痒，且热水冲之甚痒难忍，但越痒越舒服，因而喜热水冲烫，冲毕皮肤泛潮红夹着细小疹点，平时痒处皮肤局部有热感，但抓之不出水、不出血。有高血压与高血脂史，在服西药控制尚良，平素较怕冷，体较肥，食少，睡差、不口干、无口苦，大便软但二天一行。其治当先从养厥阴肝血，化肝瘀，息肝风

    【处方】从当归饮子+乌蛇荣皮汤加减：当归15，川芎10，生黄芪15，制首乌30，剌蒺藜10，防风10，乌梢蛇20，蝉衣10，夜交藤30，生地20，白鲜皮30，蝉衣10，赤芍10，丹皮10。3剂，水煎服，日1剂。

    【二诊】2014-1-9：痒去1/4，且食增睡善，病人开始有信心。思之，“气行则血行”遂于上方再加补气药，以求气充血自盈，仍用上方加减合桂枝加黄芪汤意，并加虫类息风药：当归30川芎10生黄芪15制首乌30地肤子20防风10荆芥10乌梢蛇20蝉衣10夜交藤30生地20白鲜皮30蝉衣10赤芍10桂枝10益母草20紫草20全蝎3蜈蚣1条：三剂，服4.5天。

    【三诊】2014-1-13：效果益佳，痒止过了1/2，从东北来深圳过春节，第三诊始面诊，诊之脸色稍苍，皮肤稍痒，但已疹点和抓痕，睡更好，食更增，甚喜，但大便质软、二日一行，乏力解出，舌淡紫苔薄腻，脉沉弦细尺弱。此厥阴血虚血瘀仍稍夹血热，但少阴太阴阳不足的根本已成接续疗效的重点，遂开二方：

    １、汤剂：立足厥阴为主，仍从当归饮子+乌蛇荣皮汤+黄芪桂枝汤加减：当归30，生地30，川芎10，生黄芪30，桃仁10，红花5， 紫草15，制首乌45，剌蒺藜20，乌梢蛇30，蝉衣10，夜交藤45，桂枝10，赤芍15，白鲜皮30，生姜10，大枣10，炙甘草10。6剂，水煎服，服9天。

    ２、丸剂：立足三阴而以少阴太阴为主，厥阴为次，用《局方》十四味建中汤合乌蛇荣皮汤加减：制附子10肉桂5肉苁蓉10红参10麦冬10法夏10茯苓10炒白术10当归30生地30熟地30川芎10生黄芪30桃仁10红花5制首乌45剌蒺藜20乌梢蛇20蝉衣5夜交藤30桂枝10赤芍15白鲜皮20山萸肉10木香5生姜6片大枣6枚灸甘草10：10剂做成浓缩蜜丸，每天2-3次，每次8-10克，饭后温开水送服，禁酒辛发物。　　　

    【结果】2016-3-21：后电话告知疗效甚佳，连续过了三年冬季皮肤不痒（2014年、2015年、2016年），临床获愈。

【病案分析】

    《诸病源候论·风瘙痒候》说：“凡瘙痒者是体虚受风，风入腠理与气血相搏”。“治风先治血，血行风自灭”是宋代陈自明在《妇人大全良方·卷三》中治疗贼风偏枯时提到的理论。近世医家多着重研究它在以中风为主的脑系疾病中的运用,即关注内风之振颤、动摇、昏仆、眩晕、抽搐之证。曾庆明教授独辟蹊径，据此理论移植到治疗皮肤瘙痒等病症每获良效。皮肤病伴以瘙痒症者多见，在皮肤科辨证中风、湿、热、虫均可致痒，但以风邪为患居多。

    1、血虚生风，老年人多见，尤其是女性，血虚又易夹瘀血，故当补血活血用桃红四物汤。

    2、血虚稍久，易生血分之热（非温病之血热），故加凉血药，如紫草，生地；血之所以虚，乃气不足所为，故重用黄芪。

    3、皮痒在皮，但失在营卫气血不和与虚弱，故用四物汤与桂枝汤为基础方。

    4、剌蒺藜、蝉衣是息血虚之风的效药。

    5、当饮归子出自《重订严氏济生方》，方由四物汤合荆芥、防风、黄芪、白蒺藜、何首乌组成。适合于心血凝滞，内蕴风热，皮肤疮疥，或肿或痒，或脓水浸淫，或发赤疹瘩瘤。移治老年人皮肤痒，加夜交藤甚好。

    6、乌蛇荣皮汤为李可老中医所创，方中四物合桂枝汤，养血润燥，活血祛瘀，通调营卫。

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【心得体会】

曾庆明教授在治疗皮肤病的经验为：

    1.一是养血，血液充足则气血津液运行正常，肤有所养；二是清热凉血，急救阴津，使热退风熄；三是行气活血使气行血行，风熄痒止，以此达到“血行风自灭”的目的。而养血、凉血、活血之法亦常合用，共同治疗风邪为患的皮肤病。风邪致病常分外风和内风，但外风常引动内风，而内风也常招致外风，故两者多相互依存，共同致病。故治疗风邪为患的皮肤病应在养血、凉血、活血的同时，配合运用疏风和营之品，内外兼治。因气血之间存在相互依存的关系，故在临床中治血的同时常合用益气、行气之品，以达到气行则血行的目的。

    2、这是一个三阴虚寒（太阴气虚，少阴阳虚，厥阴血虚）夹有血瘀血热，风（痒）从虚、从瘀、从热中而生，表现为老年性皮肤搔痒。此疹痒相当于《局方》十四味建中汤的所谓“阴斑”。但与之不同的是本案有瘀血化热，得用凉血散瘀之药，尤其在治疗之初。而十四建中汤则纯阴无阳，治阴症发斑，高出皮肤。三诊过程中的病机分析（没有到每一个脉症），已重新作了界定。

    3、李可老的乌蛇荣皮汤由生地、当归、桂枝、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹皮、紫草、定风丹（首乌+刺蒺藜）、白鲜皮、乌蛇肉、生姜、大枣、炙甘草组成；本在临床验证有较好的疗效，方中桃红四物汤+桂枝汤养血润燥，活血去於，通调营卫；定风丹：首乌+剌蒺藜：滋养肝肾，乌须发，定眩晕，养血驱风止痒；白鲜皮苦咸寒，清淡热疗死肌，为风热疮毒品走私案，皮肤痒疹特效药；乌梢蛇去风通络止痉，治皮毛肌肉诸疾，主诸风顽鲜，以肤不仁，风痒疥麻风，白癜风，瘰疬亚疮，风湿顽痹 ，口歪不遂，又能是一切向钱看皮肤顽症特效药。丹皮、紫草： 凉血解毒，整体失调补肾固体，加肾四味；食少便溏，胃气已伤，停治局部，重建中气；阳虚显露，以阳和汤组方；五色应五脏：白苍色萎黄欠华，温养肺脾；面灰暗，或隐透黑者，肾色外露，下元已虚，必投阳和；色赤为火，清湿热疗死肌，白鲜皮是也，或暂用泻炎解毒；色如红，或鲜红夺目，类同浮阳飞越，或火不归原，如兼自汗而喘，为虚极欲脱，宜立足整体不囿局部之皮肤，敛肝救肾，用来复汤（人参，山萸肉，白芍，生龙牡，甘草），或用傅山引火汤+油肉桂2克米丸先吞，或参附龙牡救主逆汤等；疮毒内攻危及生命，攻毒承气汤，以扫荡因毒；皮肤病慢性感染，脓肿，溃疡，下虚恋，借重半阴半阳证，十味神效汤加减：生芪当归，川断，炮甲珠，二花香附，甘草，生姜，上肢加飘动 ，下肢加担牛膝；见病治病，见风治风，专科大忌，以人为本，照顾整体，顾拟脾肾元气，为第一要着。万病皆然，不独皮科！

    4、曾庆明教授临床皮肤病患者颇多，但由于患者的体质不同，病程长短不一，疾病寒热虚实不定，所以在临证时四诊合参尤为重要。乌蛇荣皮汤是李可老的经验方，曾教授在临床时在此方的基础上加减变化，或合当归饮子，或合十四味建中汤，或合黄芪桂枝汤，根据病情变化，紧扣病机进行加减变化，形成了自己一整套的辨证思路。瘙痒症多具有表证的病机，但多表里同病，兼有血虚和瘀血的病机，所以在解表的同时照顾里证的变化，这也是临床诊病的思路，更是取得疗效的基础。

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