从厥阴太阴合病、病机寒热虚实错杂论治风气冒动高血压...

曾庆明名中医工作室

从厥阴太阴合病、病机寒热虚实错杂论治风气冒动高血压眩晕案深圳曾庆明 罗湖区中医院中医工作室

按语：高血压属现代医学病名，临证既常见又难于治疗，是现代医学发明血压计后测量出来的结果。它只是代表一种现象，很多人主观并无特殊感觉，但连续用血压表测量三次血压值大于正常值就可以诊断为高血压。现代医学把高血压病分为原发性和继发性两种，原因暂未清楚。祖国医学并无高血压此病名，从患者症状来看，这些患者大都伴有眩晕、头痛、头胀、四肢麻木、恶心呕吐甚至脑中风抽搐等。从病名来分，大致属于中医“眩晕”“头痛”范畴；从病因来看，可归纳为情志刺激、五志化火、恼怒忧思、饮食失节、房事不节等诸多因素；从病理性质来看，与寒、湿、痰、火、瘀、虚有密切关系；从病机特点来看，寒热相兼、虚实并见、痰瘀互结，错综复杂。但是有些现代中医受辨证分型印象，常常把复杂的病机先入为主地简单为高血压眩晕印定为肝肾阴虚、肝阳上亢，收效每每欠佳。此案是曾庆明教授从厥阴太阴合病，病机寒热虚实错杂论治的一例典型眩晕验案。

王某，男，60岁，白领。高血压病史10年，再障5年，在服西药，控制尚良。

【主诉】眩晕2月余。

【一诊】2017年8月27日：再障骨髓移植加西药，常感头昏乏力，脸暗浊、苔黄厚腻浊，脉弦劲而滑。中药始终以温胆汤+参芪术为基础方，汤丸兼用，持续治疗三年余，效果尚佳。2个月前操劳过度而感冒，寒热退、眩晕加重，头顶有压迫感，虽加大降压西药剂量，血压仍160/95mmHg。其眩晕特点有二：一是“动则则眩”，呈现项强板滞不能转头，也不能步行，行则晕甚；二是不能阅视，睁眼稍读报、看电视即头昏欲吐。沿贯例，予黄连味温胆汤+半夏白术天麻汤+桂枝加葛根汤汤和十味温胆合旋复代赭汤未果，易潜阳封髓丹合益气聪明汤未效。
' t/ ^3 Z. t0 M/ h7 D    细诊之：素性急易怒，近来喜悲压抑；脸红、足冷，口干苦、但不欲饮水，纳可、但多食则胃胀， 脾气大但精力衰，大便软便粘滞解解；苔黄腻舌质淡暗，脉弦紧重按乏力。

此厥阴寒热虚实夹杂、太阴脾虚兼厥阴风阳上亢

【处方】乌梅丸+程氏半夏白术天麻汤加减：制附子20，乌梅30， 黄连5，黄柏10，细辛6，干姜5，桂枝10，法夏15，天麻20，党参20，炒白术20，当归10，陈皮10。3剂；水煎服，日1剂。

【二诊】2017年8月31日：头昏及头顶压迫感明显减轻，能阅读五分钟，恶心去，仍有口苦口臭口渴，头怕冷，血压155/90mmHg。舌质暗红苔黄腻，脉弦滑。仍用上方：7剂。
7 b6 N3 }9 F+ }- U6 U8 n- H7 l   【三诊】2017年9月6日：效果接力，头昏基本消失，能步行一小时或阅读或看电视0.5小时，但仍怕冷怕热，口干口臭，睡眠易醒，神疲乏力，舌黄腻浊质暗，脉沉弦滑。血压145/85mmHg。上方加炒酸枣仁50（打）；倍法夏20；加夏枯草15：14剂。

【四诊】 2017年9月20日：头昏去，能自由转头、能步行2个小时、能阅读1-2个小时，腋汗减，头已不怕冷，睡眠转佳。舌黄腻质稍暗，脉沉弦。血压135/85mmHg，上方去酸枣仁和夏枯草；减法夏10克。再用7剂。

【五诊】2017年9月27日：头昏未再，阅视正常，睡眠深沉，精力充沛，胃口开，口臭去。仍口苦， 体稍乏，足稍怕冷；苔黄薄腻质稍暗，脉沉弦滑。血压135/85mmHg；

【处方】上方出入为药丸以资巩固，药用：制附子15，乌梅15，黄连10，黄柏10，细辛6，干姜5，桂枝10，法夏10，山药30，茯  苓10，红参10，炒白术20，炙黄芪20，当归10，陈皮5。14剂，每天3次，每次8-10克，饭后温服。

2018年3月2告：头昏未再发作，用常规降压西药，血压波动在135-150/80-88mmHg之间。

【心得体会】

1、厥阴病的病机特征是寒热虚实错杂：厥阴病病机特点是寒热错杂，虚实并见，既不同于太阴脾虚寒湿证，也不同于少阴寒化或热化证。厥阴病篇56条中，冠以“厥阴病”三字的只有4条。其余都所附 “厥 、利、呕、哕”， 皆因或寒或热、或虚或实、或寒热夹杂，或虚实夹杂，与厥阴病的寒热虚实错杂现机相吻，这些病证严格意义上说不是厥阴病。但当它们夹杂一起同时出现时，则正好具备了厥阴寒热虚实夹杂病机特征，因而可考虑从厥阴论治。　

2、关于乌梅丸：原方治寒热虚实错杂之蛔厥、久利。其所组方思路就是温清、补泻、散收同用，非常贴近临床一些慢性疑难病证属厥阴实际，只要机属寒热虚实错杂，尤其是与厥阴肝经有关的如胁腹与脘胁疼痛、男科疾病（前列腺、睾丸囊、精索）、妇科疾病（子宫、输卵管、卵巢）、巅顶头痛与头昏等，都宜从厥阴病考虑，用乌梅丸。 本案用乌梅丸，就是因其厥阴寒热虚实病机并存之病机，加部位在头顶。

3、何以合用半夏白术天麻汤？章虚谷立足厥阴肝之性解释乌梅丸组方用药原理，称“木邪肆横，脾土必困，故以辛热甘温助脾胃之阳，而重用酸以平肝，佐苦寒泻火，因肝木中有相火故也”。道出了厥阴之风阳升动太过，容易造成太阴土薄气弱，而加重眩晕的内在病理机制。反之，太阴脾气不足同样是导致眩晕的主要病机，补益脾土同样有息风定眩的作用。一方面，清阳不升可以浊阴上冒，浊阴不降则诱发头晕；治疗上，升清可以降浊。另一方面，太阴脾气不升，土虚不能荣木，可直接气虚生风，诱发厥阴肝气上升太过，使眩晕加重。治疗上补太阴脾土，既可培土荣木，又可暖土御风。太阴清气不升与厥阴风阳上冒双重原因所产生的眩晕，需要甘温益气以培土御风，也需要甘苦凉肝的息风定眩，体 现在用药上就是用参芪术草补脾升清以御风木，加钩藤、天麻、槐角等息风定眩以息风眩。本案前三诊均不取补中益气汤，而用李氏半夏白术天麻汤加钩藤和珍珠母，正为既培土以御风，又抑木以扶土，相互制约、互为前提，才使五行理论在升太阴、降厥阴六经辨证中得到很好的体现。也说明五行理论在六经辨证中具有说服力和生命力。故本案一改三年来的补气血、化湿热、息肝风的治疗基本治法，而用乌梅丸息厥阴之风，配李氏半夏白术天麻汤息太阴之风，治肝以宁脾，扶脾土以御肝风，故收效甚显。

4、眩晕的病因复杂，伤寒六经均有眩晕，且多呈现寒热错杂的病机。所以，临证时要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。在辨证的基础上多以厥阴为主，往往兼有寒湿、痰浊、水饮、瘀血、风火等虚实并见，本案也是在抓住病机的基础上、随症加减取得了比较满意的效果。

注：图片来自网络。

(长按识别二维码，查阅曾庆明教授门诊信息，或关注微信公众号“就医160”)