曾庆明教授从解太阳之表、温三阴之里 --六经辨治不孕不育

曾庆明名中医工作室

曾庆明教授从解太阳之表、温三阴之里 --六经辨治不孕不育深圳曾庆明罗湖区中医院中医工作室

    按语：六经辨证来源于《伤寒论》，六经辨证不仅适合于外感疾病，而且在内科杂病、妇科、儿科等方面仍可统摄。正如俞根初所讲：“以六经钤百病，为确定之总诀”。而随着社会环境的变化，生活环境和饮食等因素的变化，不孕不育在临床中越来越多，历代名家多从脏腑气血辨治妇科，多注重里证、虚证居多，临床上取得了不错的效果。那么，是不是都是里证、虚证呢？而临床中有些疑难的不孕不育往往兼有表证。曾庆明教授创造性的认为表证是病邪出入的关隘，无论是内科杂病还是妇科疾病，都有表证不解的存在。调理气血为治疗妇科疾病之本，而解表温补则为调理气血之先导。表不解，无以谈气血，这也是仲景治疗疾病先解表后攻里的规范。本案就是曾庆明教授通过六经辨证，从解太阳之表，后温三阴之里而备孕成功的一例案例。

龙**，女，29岁；平素性急易怒；体稍弱，经前或经期必腹冷、易感冒、腹泻，运动少，熬夜多，白领，2016年1月18日初诊。

婚后1.5年未孕。曾做多次检查，包括卵巢、输卵管、子宫影像学检查，以及女性激素六项和基因等检测均正常。近三次月经周期卵泡发育正常，也有优势卵泡及其排卵。但测基础体温有时双相不典型，曾三次经尽后第12天黄体酮值稍低于正常，西医有认为还是卵泡发育不充分或孕酮不足，但具体原因不甚明确。月经推后7-10天，经量稍少，经色先暗后淡红，夹血块，五天干净。其夫精液常规、染色体，以及精索、睾丸等外生殖器均查无异常。近半年来因未孕问题而使得精神压力加大，今求治于中医。

刻诊：月经周期第36天，乳胀、心烦，怕冷、怕风明显，脸色苍白无华，鼻塞流涕，右侧头稍痛，项稍强，肢楚腰酸，估计近三四天将潮，神疲便溏，极度犯困，口不干，不发热，脉沉弦细，舌淡嫩苔薄白。

辨证：此三阴虚寒之体，外在的风寒之邪乘胞欲泻或已泻之际，侵入太阳，形成太阳与三阴同病。

方药：当逆四逆加吴茱萸生姜汤合傅青主健固汤

    当归10桂枝15白芍15吴茱萸10

    红糖20（冲服） 炒白术30茯苓20山药10

    炒薏苡仁30巴戟10     炙甘草10大枣10枚

    生姜12片     14剂，每天1剂，水煎服。

二诊：2016年1月30日，药后第二天乳胀、心烦、右侧头微痛消失，全身温暖，腹泻每天一次，第三天即月经第39天（即1月21）来潮，经色变得红活，血块减少，腹泻在月经第四天消失，小腹转暖，月经第五天（即1月26日）干净。药毕，诸症消失。脸转红润，精神振作，白带进增。舌脉同上。当在排卵前期，处方1：去温散太阳之剂，加大温补太阴少阴，以阳生阴长培养卵子，壮阳益气以排卵，用附子汤合傅青主温胞饮加减：

    黑顺片7.5（先煎）  白芍10炒白术30    红参10（另炖）

    茯苓15          巴戟15杜仲10菟丝子10山药10

    芡实10肉桂10（后下）补骨脂5

    14剂，水煎服，日1剂。

处方2：疏肝健脾清相火，以解经前乳胀与心烦易怒，加味逍遥丸合保元汤加减：

柴胡10当归10白芍15炒白术30

炙黄芪15桂枝10党参10炙甘草10

生麦芽45剌蒺藜20丹皮5炒栀子5

7剂，经前服，日1剂。

三诊：2016年2月23日，月经昨天即提前3天而潮，经前乳胀心烦基本消失，大便仍腹泻，便每天1-2次，怕冷及小腹冷感显减，感冒症状未作，经色红活，量增血块减，余证也减轻，舌淡紫苔薄白，脉弦细。效不更方，着力于经期温散太阳兼温补太阴少阴兼和其血，经尽着力温补太少与少阴兼补其肾，经前疏肝健脾兼清心火。处方四方：

处方一：当逆四逆加吴茱萸生姜汤合傅青主健固汤加减：4剂，服6天，早晚一次，经期服，中午服药丸；

处方二：附子汤合傅青主温胞饮加减：10剂，服15天，早晚一次，经尽服至排卵后，中午服药丸；

处方三：逍遥丸合保元汤加减：4剂，服6天，早晚一次，经前期服，中午服药丸月经前服，

处方四；温经汤合温胞饮加减做成药丸，每次10-15克，中午服。

第七诊：2016年9月28日

第四、五、六诊上述三方略作加减，药丸不变。月经推后1-3天而至，量渐增，血色红活，夹有少量小血块，最关键是经不再感冒与腹泻，经前乳胀心烦消失，经期小腹冰冷感不再，神情怡愉，验血查已怀孕第7周，查有胚芽，今来因腰酸，带中稍见褐色，小腹稍有下坠感来保胎。予寿胎丸（桑寄生，续断，菟丝子，阿胶）合温土毓麟汤（巴戟，复盆子，白术，人参，怀山药，神曲）加减，保胎五周，隔天一剂服二天，顺利度过无兆流产，2017年5顺产一男婴。

【心得体会】

1、基础体温低且黄体水平曾低，即可考虑是中医的阳气虚弱：黄体所生之黄体酮是一种致热源，黄体酮分泌不足，使基础体温后期低于正常水平，从西医角度分析会影响受孕，即便受孕，亦易发生先兆流产。本案曾有几次基本体温没有双相，也没得三次黄体酮水平偏低，正是中医所说的阳气不足，《圣济总录》“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也”，陈士铎“胞胎之脉，所以任物者，暖则生物，而冷则杀物矣”。傅青主则直言“夫寒冰之地，不重草木，重阴之渊，不长鱼龙，今胞胎既寒，何能受孕”，所出温土毓麟汤、温胞饮、健固汤、加味补中益气汤均是立足于温补太阴脾气和少阴阳气。可以说，基础体温与黄体水平较低即说明了这一点。

2、温阳益气，温在何处？从六经辨证分析，本案经来腹泻，小腹冰冷，加之极度犯困，舌淡脉沉，当温在三阴。但最为关键的是同时又有太阳风寒外感，与内之三阴宿寒之体相引，而有如此规律性的经前和经期表现。实则经前尤其是经期是太阳、太阴与少阴阳虚风寒阳虚气不足之证。傅青主健固温补脾肾，兼以止泻，而当归四逆汤加吴茱萸生姜汤则宜加细究，它是当归四逆汤的基础上，加吴茱萸与生姜成方。当归四逆汤是桂枝汤加当归加味而成方，用桂枝汤加细辛外调太阳营卫、散太阳风寒，用当归温补厥阴肝寒。在此基础上，如又“内有久寒”，则再加吴茱萸二升，生姜12片，尤其用吴茱萸量之重居仲景用此药药量之首，则独具温散厥阴肝寒之功。所谓“久寒”，有多种解释，一是久痛，本案经来头稍痛属此；二是陈寒痼冷，此案素来经来即小腹凉冷感，故重用吴茱萸至15克，用20克红糖以减轻其可能的恶心与胃中不适。而温补少阴与太阴则放在月经干净之后，则从阳生阴长出发，用附子汤合温胞饮，前者由附子，芍药、白术、茯苓、人参组成，后者则由白术，巴戟，人参，杜仲，菟丝子，山药，芡实，肉桂，附子，补骨脂；用附子温少阴和人参、白术补太阴是其同，而温胞饮更是再益肉桂、巴戟、补骨脂、杜仲之温补少阴肾阳，加山药、芡实两益太阴与少阴之气。温补少阴与太阴是治疗“胞胎既寒”不孕症的非常重要的一条原则，而仲景之经方与傅青主之时方的强强联合，则可使寒冰雪化，重阴回暖。所以本案坚持七个月治疗，终于使之身孕成功。

3、经前着力厥阴与太阴，兼顾相火：这是本案最具特色之处。厥阴肝藏血而疏泄，体用而用阳。女子排卵之后未孕，经前片在阴生阳长阶段，为经期月经来潮做好泄血的物质准备。对于性性急易怒之人，甚易出现肝气疏泄用余，而心烦易怒，乳房胀痛，不予治疗，则极易肝木克伐脾土，导至经前尤其是经期腹泻。月经四个时期内，肝气过用与心火有余虽属其标，但不疏泄清化，则会加重太阴虚弱，太阴虚弱则会加重少阴不足。因此，本案经前在补脾（白术，茯苓和保元汤）的基础上，用加味逍遥丸，真是对证之方，其中保元汤又有预防太少两感的作用。类似病人临床多见，其呈现的太阳、太阴、少阴、厥阴规律，值得总结。

4、张仲景在《伤寒论》中确立了很多治疗法则，其中一条就是“先表解，后攻里”，这是一条确定之准则。如在妇科亦常用的桃核承气汤就有明文论述，在原文第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。第164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤”。本案初起怕冷、怕风明显，鼻塞流涕，右侧头稍痛，项稍强，肢楚腰酸，是太阳风寒之表证；神疲便溏，极度犯困，口不干，脉沉弦细，舌淡嫩苔薄白，是三阴之里证。这就涉及到先解表后攻里的问题，如果不解表的话，会引邪深入，使寒邪入里搏结于下焦，引起寒、痰、瘀血阻滞于胞络而不孕不育，曾庆明教授通过对《伤寒论》的解读先解表，这是本案成功的关键所在。

注：图片来自网络。

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