按语:曾庆明教授擅用六经辨治疑难杂症。本案是一例高血压眩晕案，从六经辨证为少阴厥阴合病，以少阴阴虚为主，阴虚阳亢导致的高血压眩晕。前医医治导致血压骤升，耗伤了肾阴，使虚阳上浮是本病的主要病机。八纲以虚、热、里为主，《伤寒论》非常注重六经辨证，本案例展示了六经辨证的优势，先辨六经病位，再辨八纲病性，通过综合分析找出阴虚阳亢的病机，即六经-八纲-病机-方证的模式，这是符合临床的，所以，本案取得了比较满意的疗效。
庄**，男，61岁，白领。素体强健，健谈声高，怕热，纳眠可。2006年12月26日初诊。
患者近3个月来血压升高，波动在165-160/ 98-93mmHg之间。其特点是入暮头晕和心悸，但不愿服西药。某火神医予姜附剂三剂，晕悸陡然加，而且晕悸互为因果，晕甚则悸显，悸甚则晕加，血压升至165/105；遂急行西药降压三天，血压虽降至正常，但头晕和心悸依然，更增目眩眼花，次日由人搀扶来诊。现症见：眩晕，不敢看灯光，闭目不言，脸色暗红，神疲乏力，心悸心慌，口干引饮，心烦易怒；纳眠可，二便调；舌暗红、苔薄黄稍干，脉弦细沉紧尺弱，数而歇止。（心电图示：频繁室性早搏，血压140/90mmHg）
辨病：厥阴少阴合病；
辨证：阴虚风阳上冒，兼气阴两虚；
方药：大定风珠加味
炙甘草15 生白芍20 阿胶10（烊化） 鸡子黄2枚
生龟甲10（先煎）生牡蛎30（先煎） 生鳖甲10（先煎） 生 地20
五味子5 麦冬15 花旗参10 生石膏30（先煎）
怀牛膝15 生龙骨30（先煎）
4剂，日1剂，煎2次，昼3夜1次温服。
二诊：2006年12月31日：显效，眩止悸定，目睁神爽，脉数而歇消失，舌暗红苔薄黄，脉弦细沉紧尺弱，血压135/88。原方再进7剂。
三诊：诸症平复，脉弦细尺弱，舌稍暗红苔薄，血压130/85mmHg，心电图左室电压高。原方去生龙骨、生石膏，加二至丸、增液汤、六味地黄、生麦芽等，14剂。做成蜜丸，每天3次，每次8-10克，温开水送服，约服3个月。14剂为一料，每年一料，连续服至2012年冬退休回京，结合运动和饮食调摄，未服降压等西药，血压一直控制在正常水平，头昏心悸未再发作。
【心得体会】
% b6 e1 _: O5 n p# p/ o7 W/ A1、虚风内动，可瘈疭也可眩晕和心悸：叶天士认为肝肾阴虚的“肝胆风阳上冒”是导致眩晕的另一病机，力倡补肾滋肝，育阴潜阳。《临证指南医案》卷一华岫云按语说“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。大定风珠原方主治温病后期，真阴大亏，神倦瘈疭，虚风内动。但肝风既可以是瘈疭，也可以是眩晕， 《内经》说“诸风掉眩，皆属于肝”，是则四肢之“掉”与头目之“眩”，皆为厥阴风动之象。厥阴为风木之脏，阴虚则风阳亢旺，极易引发阴虚阳亢之眩晕。然少阴之尽即是厥阴阴，肝肾又同居下焦，乙癸同源，母子相依，因而厥阴肝阴之虚，本质上源乎少阴阴液不足。只要是阴虚风动，治皆从少阴。秦伯末说：“本方主治温热之邪消泺真阴，神倦瘈疭，脉弱舌绛……在肝病中遇到肝肾阴血极虚，内风煽动不息，如眩晕不能张目、耳鸣，筋惕肉潤，心慌泛漾，亦常用此加减”， （《谦斋医学讲稿》）。即阴虚风动之眩、悸、鸣，皆治从少阴与厥阴。
不仅如此，临床上有些心悸也可是阴虚血少之“肝风”，《内经说》“风者，善行而数变”，心悸而脉数为火；心悸骤发倏停，即是一种“善行数变”之风象，不过标，其本在少阴、厥阴之心肾肝阴虚。阴虚则阳亢，阳亢则生风，风火相煽，不仅可在上不仅可以“掉”与“眩”，而且可为“悸”“忡”。这种心悸，病不在气而在血，不在寒而在火。血旺可以息风，水盛可以灭火。主治“热深厥深”的三甲复脉汤之加龟甲，即是为心悸怔忡，甚至心痛而设，《温病条辨》说“阴维为病主心痛……故以镇肾气、补任脉、通阴维之龟甲止心痛”，悸甚则痛，能止心痛，更可止心悸。临床上对于阴虚阳亢之冠心病，本方与本药用之甚效。本案正是立足于滋阴潜阳，则水旺风息，眩悸同除。
2、大定风珠是炙甘草汤和黄连阿胶汤的衍生方：
炙甘草汤是治疗阳气虚弱，阴血衰少的“心动悸、脉结代”方，加减复脉汤是炙甘草汤去人参、桂枝、生姜、大枣，加白芍。一变阴阳并补为“甘润生津”、治“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，阴液耗损”的邪热少而虚热多”滋阴名方。三甲复脉汤在加减复脉汤基础上，再加生牡蛎，生鳖甲，生龟甲组成，变成“咸寒甘润”的一甲、二甲和三甲复脉汤，治疗“温病热邪久羁下焦，热深厥深，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛”的真阴不足，虚风内动之名方。因此，吴鞠通的一二三甲复脉汤是张仲景炙甘草汤的加减方。
大定风珠由三甲复脉汤加鸡子黄、五味子组成，其养阴息风作用更强。方中要药鸡子黄，阿胶，白芍，是黄连阿胶汤去黄连、黄芩后的滋阴部分，可以看到黄连阿胶汤的影子。从炙甘草汤和黄连阿胶汤，到加减复脉汤、三甲复脉汤，再到大定风珠，随着组成用药的变化，方剂的功用也经历了滋阴温阳——炙甘草汤（补阴与补阳药并用）；滋阴生津——加减复脉汤（甘寒生津，纯补阴药）；滋阴息风——一二三复脉汤（甘寒咸寒补潜阳阴药）；滋阴息风潜阳——大动风珠的变迁（甘寒咸寒补阴更大）。如此脱胎而来的大定风珠，最终成为滋阴、潜阳、息风，治疗水不涵木、阴虚风动的代表方。但从本源上说，大定风珠是张仲景炙甘草汤和黄连阿胶汤的加减方。仍是一首经方衍生方。但也正因有了这首经方衍生方，才使得阴虚阳亢类厥阴眩晕不仅有其证，而且有其方，补仲景之未逮。
3、血肉有情和介类药物息风以定眩止悸：吴鞠通说本方是“以大队浓浊真阴塞隙，介属潜阳镇定”，可谓道出了本方特征。而方中血肉有情之品尤须加意。
（1） 鸡子黄配阿胶：配对出自《伤寒论》黄连阿胶汤。其作用多笼统地概括为补肾阴，养心血，补脾气。如柯音伯说“用阿胶以补肾阴，鸡子黄佐芩、连于泻心中补心血”。而作为对药滋阴息风的理解与应用，则得益于温病学家。鸡子黄：吴鞠通在《温病条辨》多次提到鸡子黄有息风功能，在11条云：“镇定中焦，通彻上下，合阿胶能预息内风之震动”，15条说“宛如珠形，得巽木之精，而能息肝风”。阿胶：味厚滋补，为治疗血虚的要药，但《日华子本草》言其“治一切之风”，《本草拾遗》说“凡胶俱能疗风、止泄 、补虚，驴皮胶主风为最”，鸡子黄与阿胶 ：“血肉有情，质重味厚，大能育阴息风”（ 《本草拾遗》 ），何秀山也说阿胶、鸡子黄“取其液多质重，以滋血液而息肝风”。正因为两药合用，可增滋液息风之效，《通俗伤寒论》和沈越亭各出一“阿胶鸡子黄汤”，前者由阿胶，生白芍，石决明，钩藤，生地，炙甘草，生牡蛎，络石藤，茯神，鸡子黄。后者则由阿胶，左牡蛎，生地，生白芍，女贞子，黄甘菊，鸡子黄，单童便组成。两方均为滋阴息风之剂，专为为阴虚阳亢，厥阴肝风内动而设，前方于络阻肢颤为佳，后方《重订广温疫论》则认为是“专治肝风上翔，头眩心悸，耳鸣躁扰，狂厥等症”，于眩悸为优。但均力不及大定风珠，而遗有炙甘草汤之痕迹。总之，鸡子黄与阿胶：为血肉有情之品，为补养为息风之品，为滋阴、滋液息风之要药。
（2）龟甲、鳖甲、牡蛎：为介壳类沉降之品，既滋阴息风，又重镇潜阳，尤宜于阴液大亏，虚阳上浮之内风证。喻昌比喻说明其潜阳之理颇有启发意义。“鱼虽潜物而性乐于动，以介类沉重下伏之物而引鱼潜伏不动，同气相求”（《寓意草》）。此取类比象之说，只可参考。本方用介类潜阳，意盖同此。以三甲皆为咸味，咸味入肾，故皆能补少阴之真阴。其中，龟甲与鳖甲咸而甘寒，潜阳中又兼滋阴；牡蛎性凉而涩，功擅潜阳敛阴。“三者”联合使用，尤其擅滋阴、潜阳、息风。可谓对药。吴鞠通谓本方“酸甘咸法”，白芍、甘草、地黄、麦冬、五味子，酸甘化阴以柔肝体，遂其“体阴”之性，而三甲味咸性沉，以降肝阳，以遂其“用阳”之性。全方阴柔阳潜，虚风必当自息。重用浓浊厚味填阴，佐以介属潜阳，乃大定风特点，也是本案取效之关键。
4、“四驾马车”并驱降上亢之风阳：患者平素谅是阳热之躯或阴虚之体，他医误以辛热之姜附，使肝肾之急炽涸于下，厥阴肝阳莫制于上。如此之证，自当一手重浊填阴，一手石介潜阳，后者在“急则治标”中功劳尤勋。本案一诊和二诊采用四类中药多途径潜阳息风。面对阴虚阳亢，风动压升的高高的血压，滋液补阴治本固与息风潜阳治标大方向固然正确。但能否降低此类高昂的血压？中药如何降？从本案来看，得四驾马车并并驾齐驱。一是介类：叶天士说“凡肝阳上亢，必须用介类以潜之”。本案所用生牡蛎、生鳖甲、生龟甲“三甲 ”即是，有滋阴息风作用，乃自下而上潜降，宜于肾水不足之阴虚阳亢者，玳瑁，紫贝齿，珍珠母，石决明类此，也可酌择。二是石降类：有清热平肝作用，如生石膏，磁石，紫石英等，乃自上而下沉降，宜于气火升腾、有升无降之实火阳亢者。本案用了石膏。三是化石类，如生龙骨，龙齿，有收摄而潜镇，安神镇惊，收摄浮阳作用，用于阴虚阳亢，浮阳上越，神不守，血压升高而兼烦躁易怒、失梦多梦、头晕目眩者。四是植物降火潜阳类：如牛膝、钩藤、槐角、益母草等，尤其是牛膝“走而能补，性善下行”（《本草经疏》卷6），引高亢之阳而下行，其降压作用温和而持久，且补中见降，故本案始终用之。
5、植物类降潜药，降性虽而缓，但有引诸药下行之功，即便是寒性血压高、眩晕也可用之。石类降潜药：清火降压治眩疗痛之猛药，但无引药下行之功，且较败胃。唯口渴、心烦、失眠时治阳亢短暂使用。临床上，当阴虚阳亢引起较重的眩晕、头痛或心悸时，早期要“四驾马车”并驾齐驱，以期短期内把高亢的风阳潜降下。阳降则眩痛悸诸症随即减轻，随即应撤下其中的石类和化石类二类潜降药。如本案三诊的药丸阶段，去石类之生石膏和化石类之生龙骨，而介类和植物类镇潜药则仍在其中。应用时要注意：一要在补益肝肾之本的基础上，或补其阴精，或补其阳气。二要重用，一般介类15克以上，石类与化石类30克以上，取效后再用常规量或不用。三要同中求异：石决明、珍珠母，兼治目疾；牡蛎、龙骨、龙齿、珍珠母，兼治心烦与失眠；生石膏，兼治气热口渴与心烦；海蛤壳，兼治咳嗽痰黄；四要先煎和打碎入药。
《素问，脏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”，肝体阴用阳，亢阳宜镇，但不宜久用，否则有违肝喜条达之性和柔藏之体。临床上只要已眩晕、头痛、心痛、心悸等症已减，则亢者缓之，镇肝当转为从柔肝为重，如加麦冬取“金水相生”、合增液以滋肾水，总以甘寒或咸寒柔养为要。在此基础上，稍佐疏肝之药以遂肝疏泄之用，如麦芽、茵陈、柴胡、川楝子之属。柔养兼以疏泄镇潜治法，正是镇肝息风汤治高血压眩晕应证之方，也是本案大定风珠加减所尊之法。继之则宜择地黄丸、二至、三甲、四逆散、增液汤等善后，在抗高血压西药普遍应用的今天，柔养为主、疏镇兼施使用的机会比镇肝息风汤之镇肝兼柔疏要多得多，因为它更贴切体阴用阳之生理和养阴遂用之治法。
6、三方比较：本案前医治以辛热温阳可谓火上加油，难怪病反见增，自不用多说。但笔者一诊用羚角钩藤汤和镇肝息风汤之无效和二诊用大定风珠之有效，则值得总结。大定风珠与羚角钩藤汤均有养阴增液，平息肝风之效，但前者以鸡子黄和阿胶为君，滋阴为主兼有潜阳，虚多实少，宜滋液息风；后者以羚羊角和钩藤为君，清热为主养阴，实多虚少，宜清热息风。本案毕竟年过五十，也无高热抽搐和神昏舌绛等厥阴肝热之证，仅凭素体虽健和血压升高，却用羚角钩藤汤，实则宰鸡用牛刀，故疗效全无。秦柏末说“肝阳宜凉镇，肝风须填补（《谦斋医学讲稿》），本方和羚角钩藤汤对比，有虚实和浅深之异。同为阴虚阳亢之肝风，镇肝息风汤以阳亢标实为主，复有气血冲逆之势；与大定风珠之阴虚阳亢之中以阴虚本亏为主，复有时时欲脱之机。标本虚实之异，本案用镇肝息风汤是补之不足而降潜有余。
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