曾庆明教授六经辨治不孕症——温补少阴补气活血辨治宫...

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曾庆明教授六经辨治不孕症——温补少阴补气活血辨治宫腔粘连案[color=rgba(0, 0, 0, 0.298039)]名中医传承工作室  罗湖区中医院中医工作室

       按语:宫腔粘连是西医的病名，宫腔粘连（IUA）又称Asheman综合征，是由于妊娠或非妊娠子宫的创伤，导致子宫内膜基底层受损，使宫腔部分或全部闭塞从而导致月经异常、不孕或反复流产等，其本质是内膜纤维化。宫腔粘连是引起不孕症的原因之一，西医多采取手术分离的方法，尤其是重度粘连在3/4以上，手术无法修复损伤的内膜，并且不祛除病因容易再次粘连，所以总妊娠率很低。曾庆明教授善于六经辨证，认为宫腔粘连的病因很多，如创伤导致的瘀血，湿热，瘀毒，寒湿等，病机更是虚实寒热错综复杂。中医在治疗本病有多种思辨方法，而且临床疗效较好，成功受孕几率也较大。本案就是曾教授在突出温补少阴阳气的同时，调理肝脾气血兼活血化瘀、清利湿热取得成功孕育的典型案例。

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      叶某某，女，35岁；体瘦，月经素提前3-5天，顺产生育二女，分别为10岁和5岁，欲生第三胎。2017年3月8日初诊。

    【现病史】2012年2月，患者30岁，第二胎仍在哺乳期间又意怀孕，遂药流加刮宫，而后周期性右少腹疼痛，月经第一二天最痛，月经量锐减。2014年7月怀孕至7周+，胎死腹中。嗣后一直欲孕未再。现代医学诊断为宫腔粘连综合症，已于2017年2月初行扩宫术，并抗感染月余，未过性生活二个月。现欲孕第三胎。刻诊：经来仍第一、二天稍有右少腹及腰部冷痛，但能忍受；经量仍少，色暗有块，月经周期24天，经期6-7天；末次月经2017年4月1日。伴脸色萎黄，怕冷肢凉，神疲乏力，大便三天一行，但不干结。饮食、睡眠、白带和性功能均正常；舌淡紫苔薄白，脉细弱左尺无。

    【辨  证】太阴与厥阴气血虚弱，少阴阳气虚弱夹瘀血宿毒蕴结之证，当大补气血，温壮阳气，兼活血解毒。用薏苡附子败酱散合加味生化汤加减：

当归20  桃仁10（打）  红花5   川芎10  赤芍10

黑顺片30（先煎）  败酱草15  红藤30 生薏苡仁30

炙黄芪30  红  参10（另炖）  炙甘草5  炮  姜5

14剂，每天1剂，水煎服。

    【二诊】：2017年4月22日，药后稍有咽干、口燥等“上火”症状，余无不适，舌脉同上，加大补益，减少攻伐：上方去败酱草；加熟地30制首乌10巴戟10；减黑顺片15；7剂。煎服法同上。

    【三诊】：2017年4月30，昨天月经第27天-来潮，右少腹及右腰痛基本消失，今天经量稍增，脸色稍见红润，大便每日一行，精神变得振作，仍怕冷明显，不敢当风和吹空调，舌稍淡、苔薄白。此泻而不藏、厥阴肝血渐亏，治当调和气血、活血化瘀以和血、双补脾肾求化源：傅青主加减四物汤加减：

熟地30  当  归10  川芎5  白  芍10  生白术30

炙甘草5 黑芥穗10  续断10 山萸肉10  巴  戟10

7剂，经期服用，每天1剂，水煎服

    【四诊】：2017年4月13日，药后经色红活，血块减少，经量稍增，经期6天，白带增加，且透明拉丝，B超示有优势卵泡，但仍怕冷不能吹空调，舌淡苔薄白，脉细左尺弱。处二方：

处方一：温经汤合加味圣愈汤合养精种玉汤加减，以补益三阴阳气和阴血：当归10川芎10熟地20白芍10肉桂5（后下）炮姜5党参10吴茱萸3红糖6（冲服）丹皮5麦冬10姜半夏10阿胶10（烊化）红藤30炙黄芪15仙灵脾10巴戟10炙甘草5：10剂，每剂服1.5天，早晚各1次，中午服龟鹿补肾丸，共服15天，非经期服。

处方二：加减四物汤加减：药物同4-30日方，7剂，每天1剂，水煎服，经期服。

    【七诊】：2017年6月28日，一直按上述二方稍作增损服用，连续二次月经量增色活，痛经去，提前3天、5天干净，怕冷减轻，每月均有优势卵泡排出，体温双相，现在月经第11天，正值排卵前期或前期，食睡与二便俱佳，舌稍淡紫苔薄白，脉弦细弱。仍以上法，温经汤合附子汤合加味圣愈汤加减：

黑顺片15（先煎）  桂枝10  吴茱萸5  红糖10（冲服）

当归10 川芎5 赤芍10 阿胶10（烊化） 红参10（另炖）

炮姜10 生白术15  红藤30 炙黄芪15 熟地30 炙甘草5

14剂，每天1剂，水煎服。

结果告：2018年4月19日：喜获一子。

【心得体会】

      1、关于宫腔粘连综合症

（1）现代医的观点：此病常见于人工流产、中期引产，甚至足月分娩后，由于宫腔广泛粘连而引起的闭经、子宫内异位症，继发性不孕，或再次妊娠后流产等系列症候群。这种病闭经时伴有周期性腹痛，瘀血为之也。其原因之一可见于人工流产时医疗机械性损伤，充血的产褥期子宫壁行刮宫术以及刮宫取胎手术后和子宫肌瘤切除手术后等。原因之二是细菌被带进宫腔内引起感染，造成炎症性粘连。可见于妇检时操作不正规，尤其是患有阴道或宫颈慢性炎的症患。其临床表现包括：周期发生腹痛、经闭或月经量少、肛门坠胀或有里急后重感、腰痛、继发不孕、或反复流产、早产、胎位不正、胎儿宫内死亡或胎盘植入等。而确诊要通过妇检和造影等。妇检有如宫颈闭塞，探针不能通过，子宫部位有明显压痛，宫颈举痛阳性，附后件压痛明显，子宫旁组织、子宫骶骨契带处压痛。子宫碘油造：可显示固定的充盈缺损。基本可分两种类型，即宫颈管粘连与宫腔粘连，前者粘连主要发生在子宫颈内口，后暑不但是宫颈内口粘连，宫腔内也发生粘连狭窄。治疗上，感染预防为主，配合扩宫。而真正有效的的预防，如尽量避免多次人流、引产而引起子宫壁的损伤；术前积极治疗慢性宫颈炎、子宫内膜炎、阴道炎，以防止术后感染而发生粘连；发生宫腔或宫颈粘连者，应尽量彻底治疗，以恢复宫腔的正常形态和宫颈管的通畅。对于不再生育者，粘连 经分解，症状改善者，为防止 再度粘连，可以放置宫内节育器。

（2）中医可粗分为虚实两类，实证属血瘀气滞夹有热毒，用桃红四物汤合薏苡附子败酱散加味。虚证虚气血两虚兼气滞血瘀，用圣愈汤合桃红四物汤加减。但实际病案中往往没有那么简单。早期瘀、虚、毒三者都有，关键是三者的比例、寒瘀抑或热瘀、瘀有无夹兼气滞、什么虚和虚在哪、毒之多少等。而针对需要生育的病人，则又要考虑其肾-天癸-冲任-胞宫轴及其引起的月经与白带等异常。

临床上，由于人流和高龄分娩的越来越多，由之而来的不孕、流产、闭经、痛经等疾病也有增无减。因此，防治宫腔粘连综合症，是一个很有现实意义的临床常见问题。尤其当粘连发生后，在必要的手术扩宫和抗感染之时尤其是之后，一定要记住中医中药具有无可比拟的优势。中药内服、针炙等，临床疗效十分可靠。中西医结合，即先行扩宫和预防感染，再行中医针药辨证论治，为此病的治疗尤其是希望再生育的妇性，将带来现代医学单枪匹马所不能作的福音。就自然孕育而言，中医较之西医要有优势得多。本案就是中西结合后获得孕育成功的案例。

      2、本案治愈的关键环节是大举温补少阴阳气

本案虚瘀毒三者并有，贯穿全程，但并非均等，而且随着治疗的进展而有变化，三者比例有所变化。其取效的关键因素是虚为主而且是越来越为主，瘀为次，毒为次中之次而且越来越次。而虚所在，在三阴的阳气与阴血的俱不足。其中，又以少阴阳气虚弱为重中之重。

如何防止再粘连，从直观看活血化瘀、清热解毒是最重要的环节。但要看瘀血与热毒的附着在什么体质或病证的身上。本案怕冷、舌淡、脉弱一派阳气不足之象，加之年龄已届高龄妇女，且已育二流一，肾阳不足是理所必然的事，只化其瘀、解其毒，阳气不得其温补，则徒化瘀伤气、清热伤阳，只在充分温补阳气基础上的活血化瘀和清热解毒，才能使瘀化毒清。

因此本案首诊薏苡附子败酱散合加味生化汤，实则是薏苡附子败酱散合生化汤再合四逆加人参汤，所含姜附、芪附、参附、薏附、酱附之温阳、回阳、益气、活血、解毒之诸功；三诊起的经期服用方也是傅青主加减四物汤原方加巴戟一样，意在“少火生气”；最具着眼之处是第七诊正值排卵期，重温阳益气于养血之中，用温经汤合附子汤合加味圣愈汤加减，均着力在温补阳气，故能一矢中的。而用活血温和的芎归芍，用红藤一药活络温阳取得了满意的疗效。

注：图片来自网络。

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